惠州市醫(yī)療保障局 惠州市民政局 惠州市財政局 惠州市衛(wèi)生健康局 惠州市鄉(xiāng)村振興局惠州市政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局關(guān)于印發(fā)《惠州市醫(yī)療救助實施細則》的通知

 HBGS-2023-15

惠州市醫(yī)療保障局 惠州市民政局 惠州市財政局 惠州市衛(wèi)生健康局 

惠州市鄉(xiāng)村振興局 惠州市政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局關(guān)于

印發(fā)《惠州市醫(yī)療救助實施細則》的通知

惠醫(yī)保規(guī)〔2023〕1號

各縣、區(qū)人民政府，市政府各工作部門：

　　《惠州市醫(yī)療救助實施細則》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

惠州市醫(yī)療保障局          

 惠州市民政局               

惠州市財政局               

惠州市衛(wèi)生健康局            

惠州市鄉(xiāng)村振興局            

    惠州市政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局     

2023年12月30日            

惠州市醫(yī)療救助實施細則

　　第一條 為貫徹落實《廣東省醫(yī)療救助辦法》，進一步完善我市醫(yī)療救助制度，根據(jù)《廣東省社會救助條例》、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（粵府辦〔2022〕40號）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法的通知》（粵府辦〔2022〕3號）、《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省民政廳 廣東省財政廳 廣東省衛(wèi)生健康委員會 廣東省鄉(xiāng)村振興局 廣東省政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局關(guān)于印發(fā)<廣東省醫(yī)療救助辦法>的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕4號）等文件精神，結(jié)合我市實際，制定本細則。

　　第二條 本細則所稱醫(yī)療救助，是指對符合條件醫(yī)療救助對象參加基本醫(yī)療保險給予資助，對醫(yī)療救助對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定予以支付，幫助其獲得基本醫(yī)療服務(wù)。

　　本細則所稱合規(guī)醫(yī)療費用，是指醫(yī)療救助對象因病（含生育和非因第三人意外傷害，下同）在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，包括納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用（含住院起付標(biāo)準(zhǔn)，以下統(tǒng)稱政策內(nèi)費用）和符合國家和省基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、診療項目目錄范圍但應(yīng)由個人承擔(dān)的費用（以下統(tǒng)稱目錄內(nèi)自費費用）。

　　本細則所稱標(biāo)準(zhǔn)床位費，是指收治救助對象醫(yī)療機構(gòu)三人及三人以上病房收費標(biāo)準(zhǔn)。

　　第三條 醫(yī)療救助實行市級統(tǒng)籌，遵循“托住底線、統(tǒng)籌銜接、公開公正、高效便捷”的原則，全市統(tǒng)一救助范圍、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)，各縣（區(qū)）分別記賬。

　　第四條 市醫(yī)療保障部門統(tǒng)籌推進全市醫(yī)療救助工作，牽頭制定醫(yī)療救助具體政策規(guī)定，指導(dǎo)并監(jiān)督各縣（區(qū)）落實醫(yī)療救助相關(guān)政策；縣（區(qū)）級醫(yī)療保障部門負責(zé)本轄區(qū)醫(yī)療救助具體實施工作。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照職能負責(zé)醫(yī)療救助具體經(jīng)辦工作。

　　民政部門負責(zé)做好特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、支出型困難家庭成員等對象的認定和信息共享工作；支持、發(fā)展慈善救助事業(yè)。

　　財政部門按規(guī)定做好資金支持。

　　鄉(xiāng)村振興部門負責(zé)做好納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口的認定及信息共享工作。

　　衛(wèi)生健康部門負責(zé)強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。

　　政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理部門負責(zé)依托廣東省數(shù)據(jù)資源“一網(wǎng)共享”平臺體系，結(jié)合實際業(yè)務(wù)場景需求，協(xié)調(diào)推進全市數(shù)據(jù)資源匯聚、共享、交換、開放和應(yīng)用。

　　其他部門根據(jù)職責(zé)做好醫(yī)療救助工作。

　　各有關(guān)部門按照“誰主管、誰采集，誰提供、誰負責(zé)”的原則，積極推動本領(lǐng)域數(shù)據(jù)回流，及時維護、更新和共享本部門負責(zé)的醫(yī)療救助對象信息，保證數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性、時效性和可用性。

　　各有關(guān)部門應(yīng)實現(xiàn)醫(yī)療救助對象資格和救助結(jié)果等信息共享，健全救助信息雙向反饋機制，做好醫(yī)療救助信息的綜合分析和運用，實現(xiàn)醫(yī)療救助信息共享。對通過信息共享交換可以獲取的有關(guān)材料，原則上不再要求申請人提供。

　　第五條 本細則所稱醫(yī)療救助對象包括以下人員：

　　（一）特困人員；

　　（二）孤兒；

　　（三）事實無人撫養(yǎng)兒童；

　　（四）最低生活保障對象（含低保邊緣家庭中單獨納入最低生活保障的成員，以下簡稱低保對象，下同）；

　　（五）最低生活保障邊緣家庭成員（不含低保邊緣家庭中單獨納入最低生活保障的成員，以下簡稱低保邊緣家庭成員，下同）；

　　（六）納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（以下簡稱農(nóng)村易返貧致貧人口）；

　　（七）支出型醫(yī)療救助對象；

　　（八）縣級以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員；

　　（九）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他困難人員。

　　以上救助對象的第一至六類統(tǒng)稱為收入型醫(yī)療救助對象。第七類支出型醫(yī)療救助對象是指《廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法》規(guī)定的支出型困難家庭中符合以下條件之一的重病患者：1.支出型困難家庭資格認定之日前12個月在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用達到資格認定當(dāng)年救助起付標(biāo)準(zhǔn)的家庭成員。2.支出型困難家庭資格存續(xù)期間在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用達到年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)的家庭成員。第八類“縣級以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員”、第九類“法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他困難人員”統(tǒng)稱為“其他特殊困難人員”。本細則實施前，其他已經(jīng)納入我市醫(yī)療救助保障范圍的困難人員，可參照上述醫(yī)療救助對象類別繼續(xù)給予相應(yīng)救助。

　　第六條 醫(yī)療救助對象（支出型醫(yī)療救助對象除外）參加惠州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱居民醫(yī)保）的，其個人繳費部分由醫(yī)療救助基金全額資助，參加惠州市職工基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱職工醫(yī)保）的個人繳費部分，按照資助參加居民醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)給予資助。醫(yī)療救助對象在一個年度內(nèi)只能享受職工醫(yī)保或居民醫(yī)保其中一次財政資助。參加非惠州市居民醫(yī)保或職工醫(yī)保的，原則上不給予資助。新增的收入型醫(yī)療救助對象在相關(guān)部門認定其救助對象身份前已經(jīng)自行參加當(dāng)年度居民醫(yī)保的，按規(guī)定資助參加下一年度的居民醫(yī)保。民政部門和鄉(xiāng)村振興部門分別將年度、月度醫(yī)療救助對象名冊推送同級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)錄入系統(tǒng)：每年12月25日前推送下一年度的醫(yī)療救助對象名冊；每月25日前，在年度醫(yī)療救助對象名冊基礎(chǔ)上，推送新增、退出醫(yī)療救助對象名冊，之后認定的納入下月推送范圍；已實現(xiàn)信息系統(tǒng)對接的由信息系統(tǒng)實時推送。

　　第七條 醫(yī)療救助對象在資格認定后均可中途參加居民醫(yī)保。收入型醫(yī)療救助對象未參加基本醫(yī)療保險的，自有關(guān)部門認定其醫(yī)療救助資格之日起至完成參保登記期間就醫(yī)所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，分別按照基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)定支付。支出型醫(yī)療救助對象未參加基本醫(yī)療保險的，就醫(yī)所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，參照已參加惠州市居民醫(yī)保核減基本醫(yī)保和大病保險等報銷金額后，由醫(yī)療救助基金按規(guī)定支付。

　　第八條 醫(yī)療救助對象年度內(nèi)在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用按下列標(biāo)準(zhǔn)予以救助，并與基本醫(yī)療保險和大病保險實行“一站式”結(jié)算：

　　（一）年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)：特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、低保對象、農(nóng)村易返貧致貧人口不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)；低保邊緣家庭成員、其他特殊困難人員年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)為惠州市上上年度居民年人均可支配收入的10%（四舍五入取整數(shù)到元，下同），其中，普通門診和門診特定病種不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)；支出型醫(yī)療救助對象年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)為惠州市上上年度居民年人均可支配收入的25%。

　　（二）醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)：各類醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的在年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)以上費用，其屬于政策內(nèi)費用的，按照100%比例予以救助，屬于目錄內(nèi)自費費用的（不含超標(biāo)準(zhǔn)床位費），根據(jù)人員類別，按以下比例予以救助：特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童按100%的比例予以救助；低保對象、農(nóng)村易返貧致貧人口按80%的比例予以救助；低保邊緣家庭成員、其他特殊困難人員按70%的比例予以救助；支出型醫(yī)療救助對象按70%的比例予以救助。

　　（三）傾斜救助標(biāo)準(zhǔn)：各類醫(yī)療救助對象經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助綜合保障后個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用（不包括支出型醫(yī)療救助對象年度起付標(biāo)準(zhǔn)），超過惠州市上上年度居民人均可支配收入10%的部分，予以傾斜救助，救助比例為70%，不設(shè)年度救助限額。

　　納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口救助水平，按照鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

　　第九條 下列情形產(chǎn)生的費用不納入醫(yī)療救助基金支付范圍：

　　（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

　　（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；

　　（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；

　　（四）在境外就醫(yī)的；

　　（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；

　　（六）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他情形。

　　第十條 醫(yī)療救助資金來源主要包括：

　　（一）市、縣（區(qū)）財政部門在公共預(yù)算（含用于社會福利的彩票公益金本級留成部分按20%比例調(diào)入公共預(yù)算部分）中安排的醫(yī)療救助資金；

　　（二）上級財政補助資金；

　　（三）社會各界捐贈的用于醫(yī)療救助的資金；

　　（四）醫(yī)療救助基金形成的利息收入；

　　（五）按規(guī)定可用于醫(yī)療救助的其他資金。

　　第十一條 市、縣（區(qū)）財政部門應(yīng)當(dāng)會同醫(yī)療保障部門根據(jù)醫(yī)療救助對象需求、工作開展情況等因素，按照財政管理體制，科學(xué)合理安排醫(yī)療救助補助資金，具體由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門明確。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療救助對象數(shù)量、醫(yī)療救助基金收支情況等，合理測算下年度醫(yī)療救助資金需求，及時報同級財政部門審核后，列入年度預(yù)算草案報本級人民代表大會批準(zhǔn)。

　　第十二條 醫(yī)療救助基金按如下方式管理：

　　（一）醫(yī)療救助基金按照公開、公平、公正、專款專用、收支平衡、略有結(jié)余的原則，由市級統(tǒng)籌管理和使用，不得從中提取或列支管理費。

　　（二）醫(yī)療救助基金納入市社會保障基金財政專戶管理，單獨建賬，獨立核算，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

　　（三）各級財政公共預(yù)算、彩票公益金安排的醫(yī)療救助資金及其他來源用于醫(yī)療救助的資金，應(yīng)及時劃入市醫(yī)療救助基金財政專賬。

　　（四）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強內(nèi)部管理，結(jié)合實際制定相應(yīng)的財務(wù)管理制度及基金使用規(guī)定。

　　第十三條 醫(yī)療救助對象發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用不能實行“一站式”結(jié)算的，由醫(yī)療救助對象本人或監(jiān)護人持當(dāng)年就醫(yī)時醫(yī)生開具的處方或住院清單和有效票據(jù)（原件丟失的可憑當(dāng)次有效票據(jù)的復(fù)印件）到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以“零星報銷”的方式申請救助。需“零星報銷”的醫(yī)療費用通常應(yīng)在下一年度的6月30日前完成申請。

　　第十四條 醫(yī)療救助承辦方式，由市醫(yī)療保障部門商相關(guān)部門按程序辦理，具體服務(wù)事項可通過政府采購等方式，向社會力量購買服務(wù)。

　　第十五條 醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。

　　第十六條 本細則自2024年1月1日起施行，有效期5年。此前我市醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)定與本細則不一致的，以本細則為準(zhǔn)。本細則未盡事宜，按照《廣東省醫(yī)療救助辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕4號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。實施期間，國家、省相關(guān)政策文件如有調(diào)整并與本細則不符的，按國家、省規(guī)定執(zhí)行。