《惠州市醫(yī)療保障局 惠州市民政局 惠州市財政局 惠州市衛(wèi)生健康局 惠州市鄉(xiāng)村振興局 惠州市政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局關(guān)于印發(fā)<惠州市醫(yī)療救助實施細(xì)則>的通知》（惠醫(yī)保規(guī)〔2023〕1號，下稱《細(xì)則》）于2024年1月1日起施行，根據(jù)《惠州市政府系統(tǒng)政策解讀工作細(xì)則（試行）》（惠府辦函〔2018〕170號）的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就主要內(nèi)容進(jìn)行解讀：

　　一、必要性和背景

　　我市自落實醫(yī)療救助政策以來，為全市醫(yī)療救助對象解決了基本醫(yī)療保障的問題，進(jìn)一步減輕了困難人員的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，較好地發(fā)揮了醫(yī)療救助托底保障能力，取得了較好的社會效益。2020年2月28日修訂發(fā)布實施《惠州市醫(yī)療保障局 惠州市民政局 惠州市財政局 惠州市衛(wèi)生健康局 惠州市扶貧開發(fā)辦公室城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助辦法》（惠醫(yī)保發(fā)〔2020〕24號），有效期2年，2022年對該辦法延續(xù)了1年。現(xiàn)需根據(jù)國家和省有關(guān)文件再次明確我市醫(yī)療救助相關(guān)政策。

　　2020年2月，中共中央國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號），提出堅持促進(jìn)公平、筑牢底線，增強對貧困群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障，并要求到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。2021年10月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號），提出聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助綜合保障，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。2023年8月24日，省醫(yī)保局牽頭印發(fā)《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省民政廳 廣東省財政廳 廣東省衛(wèi)生健康委員會 廣東省鄉(xiāng)村振興局 廣東省政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局關(guān)于印發(fā)<廣東省醫(yī)療救助辦法>的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕4號），該文從2024年1月1日起施行，對救助對象類別、救助方式標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)管理等均做出比較細(xì)致的規(guī)定和明確。為落實上級政策要求，同時銜接好我市醫(yī)療救助政策，需制定我市醫(yī)療救助實施細(xì)則，重新發(fā)布。

　　二、對主要內(nèi)容的說明

　　《細(xì)則》主要內(nèi)容如下：

　　（一）明確合規(guī)醫(yī)療費用含義

　　明確合規(guī)醫(yī)療費用，是指醫(yī)療救助對象因病（含生育和非因第三人意外傷害，下同）在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用。包括納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用（含住院起付標(biāo)準(zhǔn)，以下統(tǒng)稱政策內(nèi)費用）和符合國家和省基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、診療項目目錄范圍但應(yīng)由個人承擔(dān)的費用（以下統(tǒng)稱目錄內(nèi)自費費用）。

　　（二）明確醫(yī)療救助部門職責(zé)分工

　　明確醫(yī)療救助工作由市醫(yī)療保障部門統(tǒng)籌推進(jìn)；民政、鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)分別做好醫(yī)療救助對象的認(rèn)定和信息共享工作；財政部門負(fù)責(zé)做好資金支持；衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理；政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理部門負(fù)責(zé)結(jié)合實際業(yè)務(wù)場景需求，協(xié)調(diào)推進(jìn)全市數(shù)據(jù)資源匯聚、共享、交換、開放和應(yīng)用等。

　　（三）明確醫(yī)療救助對象范圍

　　醫(yī)療救助對象包括以下九類人員：特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、支出型醫(yī)療救助對象、縣級以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員、法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定的其他困難人員。與之前救助對象相比，增加了支出型醫(yī)療救助對象，刪除了本市社會福利機構(gòu)收養(yǎng)的政府供養(yǎng)人員（已不再有此類人員），低收入家庭成員更改為最低生活保障邊緣家庭成員，建檔立卡對象更改為納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，之前納入醫(yī)療救助保障的困境兒童分散到現(xiàn)有類別人群里分類保障。以上人員與省救助辦法保持一致，同時對我市歷史上納入醫(yī)療救助對象保障的人員繼續(xù)予以納入保障。為了與省救助辦法保持一致，新細(xì)則的醫(yī)療救助對象未保留“困境兒童”類別，只有“孤兒”、“事實無人撫養(yǎng)兒童”。因“困境兒童”目前納入我市現(xiàn)有醫(yī)療救助保障范圍，為了做好政策銜接，新的細(xì)則實施后，民政部門認(rèn)定的困境兒童無法歸類到一至七類而又需要醫(yī)療救助保障的，歸類到第八類進(jìn)行保障。

　　（四）明確資助參保內(nèi)容

　　對收入型醫(yī)療救助對象參加基本醫(yī)保的資助參保，以資格認(rèn)定地的基本醫(yī)保為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行資助。即：在惠州市認(rèn)定的收入型醫(yī)療救助對象，其參加惠州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，由醫(yī)療救助基金全額資助，參加職工基本醫(yī)療保險的個人繳費部分，按照資助參加居民醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)給予資助。同時規(guī)定參加非資格認(rèn)定地居民醫(yī)保或職工醫(yī)保的，原則上不給予資助。新增的收入型醫(yī)療救助對象在相關(guān)部門認(rèn)定其救助對象身份前已經(jīng)自行參加當(dāng)年度居民醫(yī)保的，按規(guī)定資助參加下一年度的居民醫(yī)保。

　　（五）明確醫(yī)療救助對象漏保情況處理

　　收入型醫(yī)療救助對象未參加基本醫(yī)療保險的，自有關(guān)部門認(rèn)定其醫(yī)療救助資格之日起至完成參保登記期間就醫(yī)所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，分別按照基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)定支付。支出型醫(yī)療救助對象未參加基本醫(yī)療保險的，就醫(yī)所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，參照已參加資格認(rèn)定地居民醫(yī)保核減基本醫(yī)保和大病保險等報銷金額后，由醫(yī)療救助基金按規(guī)定支付。

　　（六）調(diào)整醫(yī)療救助待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　根據(jù)省醫(yī)療救助辦法要求，將待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：1.年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)為：特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、低保對象、農(nóng)村易返貧致貧人口不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)；低保邊緣家庭成員、其他特殊困難人員年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)為惠州市上上年度居民年人均可支配收入的10%（四舍五入取整數(shù)到元，下同），其中，普通門診和門診特定病種不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)；支出型醫(yī)療救助對象年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)為惠州市上上年度居民年人均可支配收入的25%。（據(jù)統(tǒng)計，惠州市2022年度居民人均可支配收入為44890元，10%為4489元，25%為11223元）。2.醫(yī)療救助：各類醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的在年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)以上費用，其屬于政策內(nèi)費用的，按照100%比例予以救助，屬于目錄內(nèi)自費費用的（不含超標(biāo)準(zhǔn)床位費），根據(jù)人員類別，按以下比例予以救助：特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童按100%的比例予以救助；低保對象、農(nóng)村易返貧致貧人口按80%的比例予以救助；低保邊緣家庭成員、其他特殊困難人員按70%的比例予以救助；支出型醫(yī)療救助對象按70%的比例予以救助。3.傾斜救助：各類醫(yī)療救助對象經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助綜合保障后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用（不包括支出型醫(yī)療救助對象年度起付標(biāo)準(zhǔn)），超過惠州市上上年度居民人均可支配收入10%的部分，予以傾斜救助，救助比例為70%，不設(shè)年度救助限額。

　　（七）明確不納入醫(yī)療救助基金支付的費用

　　（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的；（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；（六）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他情形。

　　（八）明確醫(yī)療救助資金來源

　　明確醫(yī)療救助資金來源包括：1.市、縣（區(qū)）財政部門在公共預(yù)算（含用于社會福利的彩票公益金本級留成部分按20%比例調(diào)入公共預(yù)算部分）中安排的醫(yī)療救助資金；2.上級財政補助資金；3.社會各界捐贈的用于醫(yī)療救助的資金；4.醫(yī)療救助基金形成的利息收入；5.按規(guī)定可用于醫(yī)療救助的其他資金。

　　明確市、縣（區(qū)）財政部門應(yīng)當(dāng)會同醫(yī)療保障部門根據(jù)醫(yī)療救助對象需求、工作開展情況等因素，按照財政管理體制，科學(xué)合理安排醫(yī)療救助補助資金，具體由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門明確。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療救助對象數(shù)量、醫(yī)療救助基金收支情況等，合理測算下年度醫(yī)療救助資金需求，及時報同級財政部門審核后，列入年度預(yù)算草案報本級人民代表大會批準(zhǔn)。

　　（九）明確醫(yī)療救助基金管理方式

　　醫(yī)療救助基金按照公開、公平、公正、專款專用、收支平衡、略有結(jié)余的原則，由市級統(tǒng)籌管理和使用，不得從中提取或列支管理費。醫(yī)療救助基金納入市社會保障基金財政專戶管理，單獨建賬，獨立核算，任何組織和個人不得侵占或者挪用。各級財政公共預(yù)算、彩票公益金安排的醫(yī)療救助資金及其他來源用于醫(yī)療救助的資金，應(yīng)及時劃入市醫(yī)療救助基金財政專戶。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強內(nèi)部管理，結(jié)合實際制定相應(yīng)的財務(wù)管理制度及基金使用規(guī)定。

　　（十）明確醫(yī)療救助的方式

　　醫(yī)療救助采取“一站式”結(jié)算服務(wù)救助方式。醫(yī)療救助對象發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用不能實行“一站式”結(jié)算的，由醫(yī)療救助對象本人或監(jiān)護(hù)人持當(dāng)年就醫(yī)時醫(yī)生開具的處方或住院清單和有效票據(jù)（原件丟失的可憑當(dāng)次有效票據(jù)的復(fù)印件）到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以“零星報銷”的方式申請救助。

　　（十一）明確醫(yī)療救助承辦方式

　　醫(yī)療救助承辦方式，由市醫(yī)保局商相關(guān)部門按程序辦理，具體服務(wù)事項可通過政府采購等方式，向社會力量購買服務(wù)。醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。