《惠州市醫療保障局 衛生健康局 市場監督管理局關于基本醫療保險門診特定病種的管理辦法》解讀

　　《關于印發<惠州市醫療保障局 衛生健康局 市場監督管理局關于基本醫療保險門診特定病種的管理辦法>的通知》（惠醫保規〔2021〕40號）于2021年6月15日起施行，根據《惠州市政府系統政策解讀工作細則（試行）》（惠府辦函〔2018〕170號）的相關規定，現就文件解讀如下：

　　一、起草的必要性和背景

　　我市自落實基本醫療保險政策以來，為全市參保人解決了基本醫療保障的問題，減輕了廣大參保人就醫負擔，取得了較好的社會效益。隨著黨政機關機構改革，醫療保障部門承接了醫療保險等醫療保障職責，國家和省醫保部門相繼出臺了一系列文件。2020年10月22日，省醫療保障局印發《廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法》（粵醫保規〔2020〕4號，以下簡稱“省門特管理辦法”）。《省門特管理辦法》規定了52種門診特定病種，對門特病種待遇保障、管理服務、基金監管等提出指導意見，包括門特不設起付線、根據病種特點設置年度最高支付限額、實行定點就醫管理、統一門特準入標準和待遇享受有效期、實行長處方及外配處方購藥等。各地市需按照相關要求，結合我市已有的門診特定病種管理規定，擬定新的門診特定病種管理辦法，以進一步規范建立健全我市醫療保險政策體系。

　　二、文件依據

　　1、《廣東省醫療保障局關于印發〈廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫保規〔2020〕4 號）；

　　2、《廣東省醫療保障局關于廣東省基本醫療保險門診特定病種準入標準（試行）的通知》（粵醫保函〔2020〕483號）；

　　3、《惠州市人民政府關于印發〈惠州市社會基本醫療保險辦法〉的通知》（惠府〔2021〕1號）。

　　三、對主要起草內容的解讀

　　（一）確定門特病種范圍

　　結合省門特管理辦法規定的統一病種范圍（詳見省門特管理辦法）及目前我市已實施的病種范圍確定，并實行分類管理。本辦法實施前我市已納入門特病種范圍但不在省門特管理辦法規定范圍內的病種繼續保障。

　　同時按照省門特管理辦法規定的病種范圍增加以下16個病種：慢性心功能不全、支氣管哮喘、強直性脊柱炎、克羅恩病、潰瘍性結腸炎、濕性年齡相關性黃斑變性、糖尿病黃斑水腫、脈絡膜新生血管、視網膜靜脈阻塞所致黃斑水腫、骨髓纖維化、肺動脈高壓、多發性硬化、C型尼曼匹克病、肢端肥大癥、銀屑病、新冠肺炎出院患者門診康復治療。

　　其中一類門特增加15個病種，一類門特職工醫保支付比例為95%（職工繳費不滿6個月含6個月的支付比例為50%），居民醫保支付比例為55%。二類病種增加1個病種，二類門特職工醫保與居民醫保支付比例均為95%（職工繳費不滿6個月含6個月的支付比例為50%）。

　　（二）確定新增病種支付限額

　　經過專家論證，參考其他城市的標準，結合我市實際，設置年度支付限額。

　　一類門特增加15個病種如下：慢性心功能不全、支氣管哮喘、強直性脊柱炎、潰瘍性結腸炎共4個病種，年度限額4000元。克羅恩病，年度限額7000元。濕性年齡相關性黃斑變性、糖尿病黃斑水腫、脈絡膜新生血管、視網膜靜脈阻塞所致黃斑水腫、骨髓纖維化共5個病種，年度限額15000元。肢端肥大癥，年度限額30000元多發性硬化、C型尼曼匹克病共2個病種，年度限額70000元。肺動脈高壓，年度限額78000元。銀屑病，不設年度限額，由醫保基金按療程或藥品使用限制性規定支付包括治療費在內的醫藥費用。二類病種增加1個病種，新冠肺炎出院患者門診康復治療，不設年度限額，由醫保基金按療程或藥品使用限制性規定支付包括治療費在內的醫藥費用。

　　（三）高血壓、糖尿病按照我市相關規定執行

　　2020年12月31日前已享受原高血壓、糖尿病門特待遇的，維持原年度限額4000元不變，其中職工醫保可在門特定點藥店購藥。2021年1月1日零時后診斷為高血壓和糖尿病享受門特待遇的，不設年度限額，其中居民醫保基金支付比例與普通門診一致。

　　（四）進一步細化原門特病種管理

　　根據病種診療規范及實際費用情況，進一步細化原門特病種管理，對原門特病種進行個別調整。根據不同治療方式，細化慢性肝炎的病種管理，將原慢性活動性肝炎（不含聚乙二醇干擾素治療丙型肝炎）、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）兩個病種調整為慢性活動性肝炎（不含丙型肝炎）、慢性丙型肝炎、聚乙二醇干擾素α-2a或α-2b注射液治療慢性乙型、丙型肝炎三個病種，年度限額分別為4000元、15000元、30000元。將原慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療）病種分為慢性腎功能衰竭(腹透治療)、慢性腎功能衰竭(血液透析治療)兩個病種，兩個病種均調整為不設年度限額。

　　血友病、耐多藥肺結核兩個病種，考慮用藥量與個體耐受情況、體表面積等多因素相關，平均醫療費用個體差異較大，調整為不設年度限額，由醫保基金按療程或藥品使用限制性規定支付包括治療費在內的醫藥費用。

　　（五）調整部分病種醫保付費方式

　　慢性腎功能衰竭(腹透治療)、慢性腎功能衰竭(血液透析治療)兩個病種的門特費用實行按病種分值付費，其中慢性腎功能衰竭(腹透治療)醫保付費標準為職工醫保85分/月，居民醫保128分/月；慢性腎功能衰竭(血液透析治療)醫保付費標準職工醫保9分/次，居民醫保12分/次。

　　（六）執行省統一規定的內容

　　根據《廣東省醫療保障局關于廣東省基本醫療保險門診特定病種準入標準（試行）的通知》，執行省統一的門特準入標準和待遇享受有效期，將病種分為可長期享受病種及需辦理續期病種，進一步加強門特病種管理。

　　同時根據省門特管理辦法，按照因病施治、合理用藥的原則，根據病情需要將我市門診特定病種單次處方醫保用藥量延長到12周。