HBGS-2021-7

關(guān)于印發(fā)《惠州市醫(yī)療保障局 衛(wèi)生健康局 市場監(jiān)督管理局

關(guān)于基本醫(yī)療保險門診特定病種的管理辦法》的通知

惠醫(yī)保發(fā)〔2021〕40號

各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局、市場監(jiān)督管理局，市社會保險基金管理局及各分局，各定點機構(gòu)：

　　現(xiàn)將《惠州市醫(yī)療保障局 衛(wèi)生健康局 市場監(jiān)督管理局關(guān)于基本醫(yī)療保險門診特定病種的管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

惠州市醫(yī)療保障局         

2021年6月11日          

惠州市醫(yī)療保障局 衛(wèi)生健康局 市場監(jiān)督管理局關(guān)于基本醫(yī)療保險門診特定病種的管理辦法

　　第一條  為進一步完善基本醫(yī)療保險政策，減輕基本醫(yī)療保險參保人的門診醫(yī)藥費用負擔，規(guī)范門診特定病種管理，根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4 號）、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種準入標準（試行）的通知》（粵醫(yī)保函〔2020〕483號）和《惠州市人民政府關(guān)于印發(fā)〈惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法〉的通知》（惠府〔2021〕1號）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　第二條  本辦法所稱門診特定病種（以下簡稱門特）是指診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病。

　　本辦法所稱門特政策內(nèi)費用是指治療該疾病所必需的已納入醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施等。其中，治療高血壓和糖尿病的藥品目錄按省規(guī)定執(zhí)行（其它病種省有目錄規(guī)定的按省規(guī)定執(zhí)行）。

　　本辦法所稱門特待遇確認機構(gòu)是指由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)定選定的為參保人確認門特待遇的門特指定定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　本辦法所稱門特定點機構(gòu)是指與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議并為享受門特待遇的參保人提供門特就醫(yī)購藥服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的總稱。

　　第三條  市醫(yī)療保障行政部門負責門特政策的制定和組織實施，負責門特定點機構(gòu)的準入標準的擬定，市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負責開展行政監(jiān)督檢查。市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責門特的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，對門特待遇確認機構(gòu)和門特定點機構(gòu)進行協(xié)議管理并協(xié)助醫(yī)療保障行政部門開展監(jiān)督檢查。衛(wèi)生健康部門負責對醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督和管理，規(guī)范醫(yī)療行為，加強基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)。市場監(jiān)督管理部門根據(jù)職責做好零售藥店的監(jiān)督管理，確保零售藥店為參保人提供質(zhì)量可靠的藥械服務(wù)。

　　第四條  門特病種范圍結(jié)合我市已實施的病種和省醫(yī)療保障局統(tǒng)一的病種范圍確定，并實行分類管理。原則上每個病種設(shè)定醫(yī)藥費用年度限額或根據(jù)療程設(shè)置總限額（以下簡稱限額）和病種有效期；病種有效期內(nèi)醫(yī)?；鹬Ц吨委熕l(fā)生的政策內(nèi)醫(yī)藥費用不設(shè)起付標準，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付，并與統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額合并計算。

　　第五條  門特病種限額原則上應按一個年度內(nèi)的最高支付限額的月（或季）平均數(shù)逐月（或季）使用，不可跨年度使用。與門特病種疾病診療無關(guān)的醫(yī)藥費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

　　第六條  按病種分值付費的門特病種由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與門特定點機構(gòu)單獨結(jié)算，年度清算時結(jié)算總額不超過醫(yī)保基金應付總額，超支不補；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可參照住院費用結(jié)算的有關(guān)規(guī)定實行按月預撥。醫(yī)療機構(gòu)的系數(shù)分別為：一級醫(yī)院（含按一級醫(yī)院標準進行收費管理的醫(yī)療機構(gòu)）0.6、二級醫(yī)院0.8、三級醫(yī)院1.0。

　　第七條  門特實施備案管理，患有門特規(guī)定病種的參保人可到門特待遇確認機構(gòu)申請門特待遇，經(jīng)確認符合條件的由門特待遇確認機構(gòu)出具《惠州市基本醫(yī)保門診特定病種待遇確認書》，并及時將確認信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。參保人自門特待遇確認的當月起享受門特待遇。

　　第八條  參保人享受門特待遇時應根據(jù)各病種的有效期辦理繼續(xù)享受門特待遇的手續(xù)（以下簡稱續(xù)期）?！伴L期享受”的，無需每年辦理續(xù)期；有待遇享受有效期規(guī)定的，參保人應在有效期到期當月到原待遇確認機構(gòu)辦理續(xù)期，超過時限或原治療方案不再適應繼續(xù)實施的需重新申請確認。

　　第九條  門特定點醫(yī)療機構(gòu)（含符合規(guī)定的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）在不違反衛(wèi)生健康部門處方管理規(guī)定和相關(guān)病種臨床診療規(guī)范的前提下，按照“因病施治、合理用藥”的原則，經(jīng)主診醫(yī)生評估后，可根據(jù)病情需要將門特單次處方醫(yī)保用藥量放寬至12周。外配處方有效期，按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十條  享受門特待遇的參保人，在經(jīng)衛(wèi)生健康部門批準開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動且與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的選定定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院），發(fā)生的網(wǎng)上診查費與政策內(nèi)藥品費用一并由醫(yī)保基金按規(guī)定比例支付，參保人只支付應由個人支付的部分；應由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠钟舍t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與該醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。其中，網(wǎng)上診查費的支付標準為該醫(yī)院普通門診診查費收費標準（執(zhí)行“一般診療費”支付政策的，按規(guī)定標準執(zhí)行），高出部分由參保人自負。

　　第十一條  享受可在門特藥店購藥待遇的參保人可憑經(jīng)批準開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動的醫(yī)療機構(gòu)在線開具的處方，到門特定點藥店配藥。藥品費用中屬于醫(yī)保支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與門特定點藥店結(jié)算，參保人只支付應由個人支付的部分。

　　第十二條  定點互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和門特定點藥店委托第三方或自行為參保人提供藥品配送服務(wù)的，配送費用不納入醫(yī)保支付范圍。

　　第十三條  門特待遇確認機構(gòu)和門特定點機構(gòu)應嚴格執(zhí)行門特的相關(guān)政策和服務(wù)協(xié)議規(guī)定，不得通過串換藥品、串通病人偽造病歷和檢查資料等違規(guī)行為騙取醫(yī)保基金。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。同時應當建立完整的就醫(yī)、待遇確認和購藥登記等制度，做到診療、處方、配藥、配送可追溯、可監(jiān)管。

　　第十四條  門特待遇確認機構(gòu)原則上應為在本院就診的符合門特待遇準入標準的參保人辦理門特待遇確認；同時也應為持其它定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)資料的參保人辦理門診待遇確認，并應嚴格遵守衛(wèi)生健康部門有關(guān)檢查結(jié)果互認的規(guī)定，不應要求參保人重復做相同檢查。

　　第十五條  門特待遇確認機構(gòu)違規(guī)為參保人員辦理門特審核確認的，參保人發(fā)生的相應門特醫(yī)藥費用，由負責確認的門特待遇確認機構(gòu)承擔，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。 

　　醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應在服務(wù)協(xié)議中根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章明確門特費用結(jié)算規(guī)則，內(nèi)容包括違規(guī)扣款標準、責任醫(yī)師應承擔的責任等。

　　第十六條  市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門要加強對門特的監(jiān)督管理，充分運用“制度+科技”的手段，切實做好門特的日常管理和重點監(jiān)測。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要切實加強門特待遇核查，發(fā)現(xiàn)門特定點機構(gòu)出現(xiàn)違規(guī)行為的，按照協(xié)議及相關(guān)的法律法規(guī)予以處理，情節(jié)嚴重的，取消其門特定點機構(gòu)資格；達到符合移交行政部門的，由行政部門依法處理；構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)追究刑事責任。

　　第十七條  門特定點醫(yī)療機構(gòu)應優(yōu)先采購使用《廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《國家基本藥物目錄》內(nèi)藥品以及國家集中采購和通過一致性評價的藥品，不得借費用控制、藥占比、醫(yī)療機構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量限制等理由，要求參保人到院外購藥或自費購藥。

　　第十八條  2021年1月1日零時起診斷為高血壓或糖尿病并同時享受其它門特病種待遇的，可不在本人選定的門診定點機構(gòu)就醫(yī)購藥，所產(chǎn)生符合規(guī)定的醫(yī)藥費用由經(jīng)辦機構(gòu)分別與定點機構(gòu)結(jié)算，個人只需支付應由本人負擔的部分。
    參保人經(jīng)確認享受2項及以上門特待遇時，其中有1項屬于不設(shè)年度限額門特病種待遇的，其他有年度限額的按其限額另外計算（按最高病種限額結(jié)算）。

　　第十九條  已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人，可按就醫(yī)地相關(guān)規(guī)定確認和享受門特待遇，在當?shù)囟c機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定應由醫(yī)保基金支付的醫(yī)藥費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按省規(guī)定的異地就醫(yī)結(jié)算辦法結(jié)算，應由個人支付的部分由參保人自付。按分值付費的病種，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按項目結(jié)算的方式與當?shù)囟c機構(gòu)結(jié)算。按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診（院）手續(xù)的可同步在轉(zhuǎn)往的醫(yī)療機構(gòu)享受門特待遇。

　　第二十條  參保人應自覺遵守有序就醫(yī)的相關(guān)規(guī)定，不得要求醫(yī)生開具與疾病治療無關(guān)的藥品或超出診療規(guī)范的檢查和治療等；申請待遇確認時，應如實提供相應的就診資料；以提供虛假材料或其他欺騙手段取得門特待遇的，依照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定處理。

　　第二十一條  原市門診特定病種的有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，按照本辦法執(zhí)行。

　　第二十二條  本辦法自2021年6月15日起實施，有效期5年。

　　附件： 惠州市基本醫(yī)療保險門診特定病種確認標準及待遇標準表 (試行）.pdf

【政策解讀】：《惠州市醫(yī)療保障局 衛(wèi)生健康局 市場監(jiān)督管理局關(guān)于基本醫(yī)療保險門診特定病種的管理辦法》解讀