政策解讀：《惠州市“銀齡安康行動”老年人意外傷害綜合保險實施方案》

為貫徹落實全國老齡辦、民政部、財政部、中國保險監督管理委員會《關于開展老年人意外傷害保險工作的指導意見》（全國老齡辦發〔2016〕32號）和省民政廳、省老齡辦、中國人壽股份有限公司廣東省分公司《關于實施“銀齡安康行動”的通知》（粵老齡辦〔2014〕9號）精神，市衛生健康局制定了《惠州市“銀齡安康行動”老年人意外傷害綜合保險實施方案》（以下簡稱《實施方案》），現就有關內容解讀如下：

一、《實施方案》出臺的背景是什么？

制定《實施方案》是貫徹落實習近平同志在黨的十九大報告中提出“積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境”、“健全老年人關愛服務體系”和習近平同志對廣東工作提出的“四個走在全國前列”的新部署新要求，努力營造我市共建、共治、共享社會治理新格局，讓更多老年人共享經濟社會改革發展成果的具體措施。我省的廣州、深圳、佛山、珠海、中山、江門等大多數兄弟城市已實現60周歲以上老年人政府統保全覆蓋，其他兄弟市也在積極推進。我市的仲愷高新區、大亞灣區和博羅縣先后于2015、2017年由當地政府出資，在全市率先實現了60周歲以上老年人政府統保全覆蓋。

二、制定《實施方案》的相關政策依據。

（一）《國務院關于印發“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃的通知》（國發〔2017〕13號）；

（二）《廣東省老年人權益保障條例》；

（三）《關于開展老年人意外傷害保險工作的指導意見》（全國老齡辦發〔2016〕32號）；

（四）《關于加快發展商業養老保險的若干意見》（國辦發〔2017〕59號）；

（五）《關于實施“銀齡安康行動”的通知》（粵老齡辦〔2014〕9號）。

三、《實施方案》包括哪些主要內容？

《實施方案》主要內容如下：

（一）明確了實施對象：惠州戶籍70周歲及以上老年人和60-69周歲低保、特困人員（即城鎮“三無”和農村“五保”老人），包括在保險期間內符合上述條件的新增對象。

（二）明確了承保機構的采購方式：由市衛生健康局按照政府采購有關規定統一公開招標，確定一個符合條件的商業保險機構作為全市“銀齡安康行動”老年人意外傷害綜合保險承保機構。

（三）明確了保險方案：在保險期間被保險人遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害，即意外傷害，可得到相應保險保障。主要包括但不限于:乘坐公交車或其它交通工具，戶內外及公共場所發生的交通事故、磕碰、摔傷、高空墜物、煤氣中毒、溺水、動物傷人、雷擊、燒燙傷等意外人身傷害。保障內容見下表。

1.意外傷害傷殘

被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發生之日起一百八十日內因該意外傷害導致身體傷殘的，承保機構根據中國保監會關于《<人身保險傷殘評定標準及代碼>行業標準的通知》（保監發〔2014〕6號）規定，按合同約定的保險金額乘以該處傷殘的傷殘等級（10級281項）所對應的保險金給付比例給付傷殘保險金，最高給付合同約定的金額為準，無限定賠付次數。

2.意外傷害身故

被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發生之日起一百八十日內因該意外傷害導致身故的，承保機構按合同約定的保險金額扣除本保險年度已給付傷殘保險金后的余額給付身故保險金。

3.意外傷害醫療

在合同保險期間內，被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害在基層醫療衛生機構（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）及以上醫院或承保機構認可的其他醫療機構診療，對被保險人每次意外傷害事故所實際發生并支出的費用，承保機構在扣除已從當地社會基本醫療保險或其他途徑獲得補償或給付的部分以及合同約定的免賠額后，對其余額按合同約定的給付比例給付保險金。對每一被保險人給付的保險金以合同約定的該被保險人的保險金額為限。

4.意外傷害住院津貼

在合同保險期間內，被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害在基層醫療衛生機構（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）及以上醫院或承保機構認可的其他醫療機構診療，承保機構按合同約定的住院日定額給付金額乘以實際住院日數給付保險金，但對每次住院的給付日數以九十日為限。被保險人多次住院的，累計給付日數以一百八十日為限。

（四）明確了理賠方式：被保險人發生意外傷害后，應及時向承保機構報案并提出理賠申請，提交承保機構要求的有法律法規依據的證明材料，承保機構正式受理報案或理賠申請后，應在5個工作日作出核定、賠付；情形復雜的，應在30日內作出核定。承保機構作出不屬于保險責任的核定后，應自作出核定之日起3個工作日內向被保險人或者受益人發出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，并說明理由。

（五）明確了投保方式、保費標準：由政府統一出資為惠州戶籍70周歲及以上老年人和60-69周歲低保、特困人員（即城鎮“三無”和農村“五保”老人）投保一份20元/人?年的意外傷害綜合保險，以團體方式辦理投保手續，政府統保的老年人個人無需辦理投保手續，老年人發生意外傷害后需要申請理賠時，按照理賠程序并提交承保機構要求的有法律法規依據的證明材料申請理賠即可。

（六）明確了實施時間：目前我市70周歲以上老年人意外傷害險投保協議將于2019年9月30日到期，2019年10月1日至12月31日為過渡期，按照原70周歲以上的參保人數、保費標準、市和縣（區）經費分擔比例，由原承保機構延保至2019年12月31日。從2020年1月1日起實施惠州戶籍70周歲及以上老年人和60-69周歲低保、特困人員的意外傷害綜合保險，每一個保險年度與自然年度一致。

（七）明確了各部門職責分工和工作安排：各縣（區）政府及有關部門、市衛生健康局、市財政局、市民政局、惠州銀保監分局、市公安局和各級醫療保險經辦機構等部門各司其職、各盡其責，落實老年人意外傷害綜合保險的相關職責任務。明確了支付保費、簽訂保險合同、理賠申請、服務監督、考核評估、總結匯報等具體工作安排。