HBGS-2019-24

印發《惠州市衛生健康局關于“銀齡安康行動”

老年人意外傷害綜合保險實施方案》的通知

 惠市衛〔2019〕161 號

各縣（區）人民政府，市政府各部門、各直屬機構：

現將《惠州市衛生健康局關于“銀齡安康行動”老年人意外傷害綜合保險實施方案》印發給你們，請認真貫徹執行。

                             惠州市衛生健康局

                             2019年10月10 日

惠州市衛生健康局關于“銀齡安康行動”

老年人意外傷害綜合保險實施方案

根據《國務院辦公廳關于加快發展商業養老保險的若干意見》（國辦發〔2017〕59號）、《關于開展老年人意外傷害保險工作的指導意見》（全國老齡辦發〔2016〕32號）和《關于實施“銀齡安康行動”的通知》（粵老齡辦〔2014〕9號）的有關精神和要求，我市自2014年10月1日起，實施了惠州市“銀齡安康行動”70周歲以上老年人意外傷害綜合保險。為積極融入粵港澳大灣區建設，進一步推動我市養老服務保障工作，健全完善我市老年人社會保障體系，逐步建立和完善政府支持、社會捐助、個人自費投保相結合的老年人意外傷害綜合保險制度，促進我市長者樂享善為，現決定繼續實施惠州市“銀齡安康行動”老年人意外傷害綜合保險（以下簡稱“銀齡安康行動”）。為順利推進此項工作，制定本實施方案。

一、指導思想

為全面貫徹黨的十九大精神，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹習近平總書記系列重要講話精神和治國理政新理念新思想新戰略，以應對人口老齡化、滿足人民群眾日益增長的養老保障需求、促進社會和諧穩定為出發點，根據國家大力發展老年人意外傷害保險和省實施“銀齡安康行動”的要求，按照“政府主導、廣泛覆蓋、市場運作”的原則，以保險機構市場化經營為依托，通過保險機制充分發揮財政資金的倍增效應和杠桿作用，進一步完善養老服務保障和老年人優待工作，提高老年人及其家庭抵御風險能力。

二、基本內容

（一）參保對象(被保險人）：惠州戶籍70周歲及以上老年人和60～69周歲低保、特困人員（即城鎮“三無”和農村“五保”老人），包括在保險期間內符合上述條件的新增對象，下同。

（二）承保機構：由市衛生健康局按照政府采購有關規定統一公開招標，確定一個符合條件的商業保險機構作為全市“銀齡安康行動”老年人意外傷害綜合保險承保機構。

（三）保險方案：在保險期間被保險人遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害，即意外傷害，可得到相應保險保障。主要包括但不限于:乘坐公交車或其它交通工具，戶內外及公共場所發生的交通事故、磕碰、摔傷、高空墜物、煤氣中毒、溺水、動物傷人、雷擊、燒燙傷等意外人身傷害。保障內容如下：

1.意外傷害傷殘。被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發生之日起一百八十日內因該意外傷害導致身體傷殘的，承保機構根據中國保監會關于《<人身保險傷殘評定標準及代碼>行業標準的通知》（保監發〔2014〕6號）規定，按合同約定的保險金額乘以該處傷殘的傷殘等級（10級281項）所對應的保險金給付比例給付傷殘保險金，最高給付合同約定的金額為準，無限定賠付次數。

2.意外傷害身故。被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發生之日起一百八十日內因該意外傷害導致身故的，承保機構按合同約定的保險金額扣除本保險年度已給付傷殘保險金后的余額給付身故保險金。

3.意外傷害醫療。在合同保險期間內，被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害在基層醫療衛生機構（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）及以上醫院或承保機構認可的其他醫療機構診療，對被保險人每次意外傷害事故所實際發生并支出的費用，承保機構在扣除已從當地社會基本醫療保險或其他途徑獲得補償或給付的部分以及合同約定的免賠額后，對其余額按合同約定的給付比例給付保險金。對每一被保險人給付的保險金以合同約定的該被保險人的保險金額為限。

4.意外傷害住院津貼。在合同保險期間內，被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害在基層醫療衛生機構（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）及以上醫院或承保機構認可的其他醫療機構診療，承保機構按合同約定的住院日定額給付金額乘以實際住院日數給付保險金，但對每次住院的給付日數以九十日為限。被保險人多次住院的，累計給付日數以一百八十日為限。

（四）經費保障：惠州市“銀齡安康行動”老年人意外傷害綜合保險以團體無清單方式投保，政府統保的保費標準為20元/人?年，以市公安局、市民政局在啟保前一個月內提供截至啟保前一天參保對象的人數計算保費，在保險期間如有符合參保條件的人員增加（或減少），保費不變，惠州戶籍70周歲以上老年人所需保費由市、縣（區）兩級政府財政分擔，分擔比例為：市與大亞灣開發區按2∶8分擔；市與惠城區、惠陽區、仲愷高新區按4∶6分擔；市與惠東縣、博羅縣按6∶4分擔；市與龍門縣按8∶2分擔。惠州戶籍60～69周歲的低保、特困人員所需保費由市級財政負擔。縣（區）自行擴面或提高標準所需的保費由當地財政負擔。

（五）實施時間：2020年1月1日至2024年12月31日。

一個自然年度為一個保險期間，即每年1月1日零時至當年12月31日24時。每一個保險期間支付一次保費、簽訂一次保險合同，每個保險期間應無縫對接。

        三、組織實施

（一）職責分工。

        1.各縣（區）政府負責主導當地“銀齡安康行動”項目，根據當地實際，可自行擴面或提高保費標準。落實項目配套資金，督促當地相關部門落實各項職責任務，確保“銀齡安康行動”項目定時投保、順利實施。

2.市衛生健康局負責組織實施政府統保70周歲及以上老年人和60～69周歲低保、特困人員。協調指導、督促檢查“銀齡安康行動”工作，與承保機構簽訂保險合作協議。縣（區）衛生健康主管部門負責當地經費的申請和撥付、簽訂保險合同、宣傳、總結等工作，并督促承保機構做好承保、理賠、服務、宣傳等。

3.市、縣（區）財政部門負責將“銀齡安康行動”政府統保所需要的經費列入年度預算安排，按時支付保費。

4.市、縣（區）民政部門負責核實并提供本市戶籍60～69周歲低保、特困人員數據信息，為“銀齡安康行動”項目經費預算、保費支付提供依據。負責推動社會組織參與老年人意外傷害綜合保險捐贈工作。

5.市、縣（區）公安部門負責核實并提供轄區內戶籍老年人口數據和信息，為“銀齡安康行動”項目經費預算和保費支付提供依據。

6.惠州銀保監分局負責協調督促承保機構按照合同約定履行保險賠償責任，提高保險服務水平。

7.市、縣（區）醫療險經辦機構負責提供已從當地社會基本醫療保險獲得報銷的被保險人社會醫療保險醫療費報銷計算表。

（二）工作安排。

1.撥付保費。根據《關于實施非車財產保險業務“見費出單”制度的通知》（粵保監發〔2010〕139號）的規定，為確保下一年度保險責任生效時間與當期保險期間無縫對接，市、縣（區）級財政應根據實際發生的投保情況和分擔比例，于每年12月20日前將保險撥付至承保機構指定賬戶。

2.簽訂保險合同。縣（區）衛生健康主管部門應督促承保機構于保費到賬之日起5個工作日內出具并簽訂保險合同（保險合同的內容應與本《方案》的精神要求相統一），確保下一年度保險責任生效時間與當期保險期限無縫對接。

3.理賠申請。被保險人發生意外傷害后，應及時向承保機構報案并提出理賠申請，提交承保機構要求的有法律法規依據的證明材料，承保機構接到報案或理賠申請后，應按照合同約定做好理賠服務工作。

4.服務監督。縣（區）衛生健康主管部門應監督承保機構做好如下工作：

（1）被保險人申請理賠后，承保機構按照合同約定履行保險賠償責任。

（2）承保機構提供24小時電話服務熱線，隨時接聽、解答客戶的保險咨詢或查詢，受理保險事故報案及客戶投訴與建議等事項，每月對理賠情況進行統計分析。

（3）承保機構應在市和縣（區）、鄉鎮（街道）設立充足的服務站點，建立專門的“銀齡安康行動”服務小組，實行專人責任制，負責保險標的所在地的出單承保、宣傳、理賠服務等工作；加強對工作人員的培訓、管理和考核，建立健全相關管理制度，確保全面滿足項目工作需求，為廣大老年人提供優質、高效的服務。

（4）承保機構應簡化理賠手續，承保機構在收到保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當在5個工作日作出核定、賠付；情形復雜的，應當在30日內作出核定。承保機構作出不屬于保險責任的核定后，應當自作出核定之日起3個工作日內向被保險人或者受益人發出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，并說明理由。

（5）承保機構應建立完善的投訴處理機制。承保機構應當自受理投訴之日起10個工作日內向投訴人作出明確答復，由于特殊原因無法按時答復的，承保機構應當向投訴人反饋進展情況。承保機構對投訴處理情況如實記錄備案，以備查閱。

5.理賠和服務情況評估。市衛生健康局牽頭組織或委托第三方專業機構對承保機構理賠和服務情況進行評估，督促承保機構按照合同約定履行保險賠償責任，提高保險服務工作水平。要求承保機構建立自我評價機制，對承保過程中出現的各種問題匯總并從專業角度提出合理化意見，并按年度向縣（區）衛生健康主管部門提交自我評價報告。對于因服務不到位等發生的本年度全市有效投訴率總額達1.5‰以上（含1.5‰），由縣（區）衛生健康主管部門與承保機構協商解決。

6.總結匯報。各縣（區）衛生健康主管部門和承保機構應積極做好情況通報和信息共享，做好經驗總結、典型挖掘、傳播推廣。每年2月底前向市衛生健康局報送上一年度“銀齡安康行動”實施情況。

四、有關要求

（一）加強組織領導，提高對“銀齡安康行動”重要性的認識。各級政府及有關部門要充分認識開展“銀齡安康行動”的重要意義，加強領導，各司其職，各盡其責，落實好相關職責任務，切實把此項工作作為積極融入粵港澳大灣區建設、推動我市建設成為珠江東岸新增長極和國內一流城市的重要舉措抓緊抓好。

（二）加強宣傳和服務，使“銀齡安康行動”家喻戶曉、深入人心。各級衛生健康部門、承保機構要充分利用各種形式廣泛開展宣傳發動，讓全社會充分認識實施“銀齡安康行動”是經濟社會發展和人口老齡化發展的客觀要求，了解“銀齡安康行動”的主要內容和給廣大老年人帶來的實惠及保險保障，重點宣傳參保對象、保險內容、投保方式、理賠流程、問題反饋渠道等，使“銀齡安康行動”家喻戶曉、深入人心。要注重抓好服務，結合當地實際推出特色服務，建立理賠回訪制度，不斷提升服務質量和水平。大力倡導和推動社會組織參與老年人意外傷害綜合保險捐贈工作。鼓勵老年人及其子女根據自愿和量力的原則自費加保，幫助老年人解決實際困難，提高老年人抵御風險的能力，形成政府、社會、家庭和個人應對風險合力。 

（三）做好過渡期延保工作，確保“銀齡安康行動”保險年度無縫對接。2019年10月1日至12月31日為過渡期，按照原70周歲以上的參保人數、保費標準、市和縣（區）經費分擔比例，由原承保機構延保至2019年12月31日。市和縣（區）衛生健康部門要做好過渡期保費的請撥、保單和保險合同的簽訂等有關工作。2020年1月1日及以后，每一個保險年度與自然年度一致。

本方案自印發之日起施行，有效期至2024年12月31日。