關(guān)于印發(fā)《惠州市醫(yī)療保障局 惠州市衛(wèi)生健康局 惠州市財政局社會基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理辦法》的通知

　　 HBGS-2022-28

關(guān)于印發(fā)《惠州市醫(yī)療保障局 惠州市衛(wèi)生健康局 惠州市財政局

社會基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理辦法》的通知

惠醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號

各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局、財政局，大亞灣區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)生和計劃生育局，仲愷區(qū)社會事務(wù)局、宣教文衛(wèi)辦，市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障事業(yè)管理中心，市社保局大亞灣分局、仲愷分局，各定點醫(yī)藥機構(gòu)：

　　現(xiàn)將《惠州市醫(yī)療保障局  惠州市衛(wèi)生健康局  惠州市財政局社會基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

　　惠州市醫(yī)療保障局    

惠州市衛(wèi)生健康局    

　　惠州市財政局       

　　2022年12月30日     

惠州市醫(yī)療保障局 惠州市衛(wèi)生健康局 惠州市財政局

社會基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理辦法

　　第一章 總  則

　　第一條 為深化醫(yī)保支付方式改革，加強社會基本醫(yī)療保險基金的支出管理，提高社會基本醫(yī)療保險基金使用效率，規(guī)范醫(yī)療費用結(jié)算管理，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號）等，結(jié)合我市醫(yī)療保險費用結(jié)算管理實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱醫(yī)保基金是指職工基本醫(yī)療保險基金（含生育保險基金，下稱職工醫(yī)保基金）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金（下稱居民醫(yī)保基金）的總稱。醫(yī)保基金實行全市“統(tǒng)收、統(tǒng)支”管理。

　　第三條　醫(yī)保基金遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則。住院醫(yī)療費用的醫(yī)保基金支付實行總額控制下的按病種分值付費（簡稱DIP）、按服務(wù)單元付費（如按床日付費）和按項目付費等相結(jié)合的復(fù)合式付費方式，遵循“總額控制、結(jié)余留用、超支合理分擔(dān)”的結(jié)算原則；普通門診按人頭付費的方式進行，遵循“總額包干、結(jié)余歸己、超支不補”的結(jié)算原則；門診特定病種按項目與DIP付費的方式進行。

　　第四條 本辦法適用于醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（下稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下統(tǒng)稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）之間的社會基本醫(yī)療保險費用結(jié)算。參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用，按照我市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，屬個人支付范圍的由定點醫(yī)藥機構(gòu)向參保人收取，屬醫(yī)保基金支付范圍的由定點醫(yī)藥機構(gòu)記賬，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按本辦法規(guī)定與定點醫(yī)藥機構(gòu)進行結(jié)算。職工醫(yī)保基金和居民醫(yī)保基金實行分別建賬、分別使用。

　　第五條  市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)根據(jù)本辦法擬訂社會基本醫(yī)療保險費用結(jié)算規(guī)則并組織實施。

　　財政、衛(wèi)生健康等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)協(xié)同實施本辦法。

　　縣（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負責(zé)配合做好社會基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法的實施。

　　各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照國家、省和市有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度加強醫(yī)保基金的使用管理。醫(yī)療費用結(jié)算和定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議管理原則上實行屬地管理。惠城區(qū)、仲愷高新區(qū)范圍內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)、門診特定病種定點零售藥店及國家談判藥品“雙通道”藥店的費用結(jié)算和協(xié)議管理由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)。

　　醫(yī)保基金的支付（包括年度醫(yī)保基金預(yù)付、月度預(yù)結(jié)算、年度清算等）由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)。

第二章 住院醫(yī)療費用結(jié)算

　　第六條  醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的住院費用結(jié)算主要實行DIP，實行總額預(yù)算管理。

　　第七條   設(shè)立年度按病種分值付費調(diào)節(jié)金，主要用于年度清算時合理超支分擔(dān)。

　　第八條   以我市年度住院醫(yī)保基金預(yù)算支出為基礎(chǔ)，扣除年度按病種分值付費調(diào)節(jié)金、異地就醫(yī)費用和不納入DIP結(jié)算的費用等，確定年度DIP醫(yī)保基金支出。

　　第九條   年度內(nèi)因相關(guān)重大政策調(diào)整、重大公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害等特殊情形發(fā)生需要調(diào)整DIP醫(yī)保基金預(yù)算支出或年度按病種分值付費調(diào)節(jié)金的，可根據(jù)實際情況調(diào)整。

　　第十條 年度DIP醫(yī)保基金結(jié)算方案由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)擬定，由市醫(yī)療保障部門審核后會同市財政、衛(wèi)生健康部門批復(fù)后執(zhí)行。

　　第十一條  DIP結(jié)算實行基金預(yù)撥付、月度預(yù)結(jié)算或按月結(jié)算、年度清算的方式。

　　第十二條 DIP涉及的病種分值和醫(yī)保基金與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算的權(quán)重系數(shù)（下稱權(quán)重系數(shù)）等由市醫(yī)療保障部門組織擬定。權(quán)重系數(shù)原則上由市醫(yī)療保障部門會同市衛(wèi)生健康部門每年發(fā)布一次；病種分值庫由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)適時提出調(diào)整意見，由市醫(yī)療保障部門審核后發(fā)布。

　　第十三條  住院高額醫(yī)療費用病例實行費用單議制度，具體由市醫(yī)療保障部門另行制定。

　　第十四條  按病種分值付費基層病種實行單獨結(jié)算，年度清算時實行“結(jié)余留用、超支不分擔(dān)”的原則。

　　第十五條 市內(nèi)精神專科醫(yī)療機構(gòu)收治精神病患者發(fā)生的住院費用和醫(yī)保行政部門確定的長期住院病種按床日分值結(jié)算。

　　精神專科醫(yī)療機構(gòu)收治住院的不按病種分值結(jié)算的精神類疾病病種，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)算時不設(shè)權(quán)重系數(shù)，分值計入DIP總分值，醫(yī)保基金結(jié)算總額不超過應(yīng)付總額。

　　醫(yī)保行政部門確定的長期住院病種床日分值計入DIP總分值。

　　第十六條 醫(yī)保基金支付市外住院費用按國家和省規(guī)定執(zhí)行。

　　第十七條 參保人住院前留院觀察期間發(fā)生的費用、住院前24小時內(nèi)在同一定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門急診費用、住院前7天（含）內(nèi)在同一定點醫(yī)療機構(gòu)門急診（含“術(shù)前準(zhǔn)備中心”）發(fā)生的當(dāng)次住院手術(shù)所必需的檢查檢驗費用，以及辦理出院后仍需返回補繳的檢查檢驗費用（僅限住院期間或辦理出院手續(xù)時根據(jù)醫(yī)囑所做的檢查檢驗費用，此費用沒有計算為辦理出院手續(xù)的總費用之中，但需患者根據(jù)檢驗結(jié)果返回進行補繳的部分）納入當(dāng)次住院醫(yī)療費用結(jié)算。

第三章  門診醫(yī)療費用結(jié)算

　　第十八條 普通門診政策內(nèi)費用按人頭付費并實行年度總額包干，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入普通門診年度包干總額單獨結(jié)算。

　　普通門診包干經(jīng)費的標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算規(guī)則按我市門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十九條  普通門診政策內(nèi)費用采取每月?lián)芨逗湍甓冉Y(jié)算方式。

　　第二十條  門診特定病種醫(yī)療費用的結(jié)算采取按月結(jié)算與年度結(jié)算相結(jié)合的方式進行，具體規(guī)則按我市門診特定病種管理辦法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十一條  參保人年度內(nèi)普通門診和有年度最高支付限額的門診特定病種醫(yī)療費用超過最高支付限額后，醫(yī)保基金不再支付。

　　第四章 其他醫(yī)療費用結(jié)算

　　第二十二條 家庭病床發(fā)生的政策內(nèi)費用由承辦定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按該病種分值的70%結(jié)算，具體由市醫(yī)療保障部門明確，家庭病床不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　第二十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)開展的經(jīng)市衛(wèi)生健康行政部門和市醫(yī)保行政部門備案后的日間手術(shù)病種及按規(guī)定納入中醫(yī)日間病房管理的，屬于DIP病種庫范圍內(nèi)的納入DIP結(jié)算。

　　第二十四條 產(chǎn)前檢查費用原則上實行總額包干，具體標(biāo)準(zhǔn)另行確定。

　　第二十五條 參保人在國家談判藥品“雙通道”藥店、門診特定病種定點零售藥店發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)保基金支付的費用，按本辦法第五條第四款的管理權(quán)限由屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與藥店按實際發(fā)生的費用直接結(jié)算。

　　第二十六條  職工補充醫(yī)療保險費用結(jié)算，按實際發(fā)生的費用結(jié)算。

　　第二十七條  大病二次補償、醫(yī)療救助、政府指導(dǎo)的商業(yè)健康保險費用由承辦機構(gòu)按規(guī)定與定點醫(yī)藥機構(gòu)進行結(jié)算。

　　第二十八條  根據(jù)國家和省的部署，對國家談判藥品、納入國家集中帶量采購且同類耗材支付標(biāo)準(zhǔn)差異較大的醫(yī)用耗材實行費用單獨結(jié)算。

第五章　監(jiān)督管理

　　第二十九條 醫(yī)療保障部門要聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術(shù)，完善醫(yī)保目錄、協(xié)議、結(jié)算管理，實施更有效率的醫(yī)保支付，加強醫(yī)保基金監(jiān)管，更好保障參保人員權(quán)益，增強醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵約束作用。

　　第三十條  衛(wèi)生健康部門應(yīng)加強對醫(yī)療機構(gòu)病案管理工作，加強對本地區(qū)醫(yī)療費用增長率等情況的監(jiān)測，加強對醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)督管理。

　　第三十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加大對定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行服務(wù)協(xié)議情況的檢查和醫(yī)保基金支出的稽核，不定期組織專家對定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查，實行病案定期審核制度。

　　第三十二條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，并遵守服務(wù)協(xié)議約定，為參保人提供優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)。同時，加強對醫(yī)務(wù)人員診療行為的規(guī)范和管理，按本辦法做好費用結(jié)算相關(guān)工作。

　　第三十三條 當(dāng)次住院個人自費費用比例控制在以下范圍：一級醫(yī)院8%、二級醫(yī)院（含各類專科醫(yī)院）10%、三級醫(yī)院（含按三級收費的專科醫(yī)院）12%。

第六章  附則

　　第三十四條 因突發(fā)事件，定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)大批量急重參保人救治任務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費，由定點醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請，經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)核后，提交市醫(yī)療保障、財政和衛(wèi)生健康部門審核同意，并報市政府批準(zhǔn)后，從醫(yī)保基金歷年結(jié)余中支付。國家和省要求應(yīng)由醫(yī)保基金支付的公共衛(wèi)生費用從醫(yī)保基金歷年結(jié)余中支付。

　　第三十五條 縣域醫(yī)共體年度醫(yī)保基金支付總額原則上按本區(qū)域當(dāng)年征收的醫(yī)保基金總額確定；具體方案由市醫(yī)保行政部門根據(jù)省的有關(guān)規(guī)定擬定，并報經(jīng)省醫(yī)保局同意后實施。

　　第三十六條 結(jié)算年度為每年的1月1日至12月31日。跨年度連續(xù)住院的，按出院時的年度結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、方法進行結(jié)算。參保人住院政策內(nèi)醫(yī)療費用未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，不計入定點醫(yī)療機構(gòu)的住院結(jié)算。

　　第三十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)因違反相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度產(chǎn)生的醫(yī)療費用（下稱違規(guī)不予支付和需退回費用）和應(yīng)由定點醫(yī)療機構(gòu)負擔(dān)的費用，醫(yī)保基金不予支付。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在年度清算時，應(yīng)核減該定點醫(yī)療機構(gòu)各項違規(guī)不予支付和需退回費用。

　　第三十八條　參保職工個人賬戶支付給定點醫(yī)藥機構(gòu)符合規(guī)定的費用，按實際發(fā)生額結(jié)算，由金融機構(gòu)劃入定點醫(yī)藥機構(gòu)開設(shè)的銀行賬戶。

　　第三十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在定點醫(yī)藥機構(gòu)基本醫(yī)保結(jié)算資金中按一定比例暫扣服務(wù)質(zhì)量保證金；服務(wù)質(zhì)量保證金的返還或扣減，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)年度績效評價或協(xié)議履行情況決定；定點醫(yī)藥機構(gòu)收取的參保人使用職工醫(yī)保個人賬戶支付的醫(yī)藥費用，不設(shè)服務(wù)質(zhì)量保證金。

　　第四十條  本辦法自2023年2月1日起施行，有效期5年。《關(guān)于印發(fā)〈惠州市人力資源和社會保障局 發(fā)展和改革局 財政局 衛(wèi)生和計劃生育局關(guān)于社會基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理辦法〉的通知》（惠市人社規(guī)〔2018〕1號）、《惠州市醫(yī)療保障局 惠州市發(fā)展和改革局 惠州市財政局 惠州市人力資源和社會保障局 惠州市衛(wèi)生健康局關(guān)于修改社會基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理辦法的決定》（惠醫(yī)保發(fā)〔2020〕6號）同時廢止。本辦法實施后，國家、省出臺新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。