【已失效】關(guān)于印發(fā)《惠州市醫(yī)療保障局 惠州市財政局打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵辦法實施細(xì)則（試行）》的通知

HBGS-2019-32

關(guān)于印發(fā)《惠州市醫(yī)療保障局  惠州市財政局打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為

舉報獎勵辦法實施細(xì)則（試行）》的通知

惠醫(yī)保發(fā)〔2019〕53號

各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局，大亞灣區(qū)人力資源社會保障局、仲愷區(qū)社會事務(wù)局：

為切實保障醫(yī)療保障基金安全，鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法的通知》（粵醫(yī)保發(fā)﹝2018﹞6號）要求，結(jié)合我市實際，市醫(yī)療保障局、市財政局聯(lián)合制定了《惠州市醫(yī)療保障局 惠州市財政局打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵辦法實施細(xì)則（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際貫徹執(zhí)行。

惠州市醫(yī)療保障局

惠州市財政局

2019年11月19日

惠州市醫(yī)療保障局   惠州市財政局打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為

舉報獎勵辦法實施細(xì)則（試行）

第一條 為切實保障醫(yī)療保障基金安全，鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金（以下簡稱欺詐騙保）違法違規(guī)行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國家醫(yī)療保障局辦公室 財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報獎勵暫行辦法>的通知》《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳轉(zhuǎn)發(fā)<關(guān)于欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知》等法律及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本細(xì)則。

第二條 本實施細(xì)則所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險基金和醫(yī)療救助資金等專項基金。

第三條 市醫(yī)療保障部門、各縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)涉及本轄區(qū)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的舉報獎勵工作。

市醫(yī)療保障部門受理的舉報，原則上移交被舉報行為發(fā)生地的縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門調(diào)查處理，同時由該縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)獎勵工作。有下列情形之一的，由市醫(yī)療保障部門直接調(diào)查處理，并負(fù)責(zé)獎勵工作：

（一）涉及被舉報對象跨越兩個或兩個以上縣（區(qū)）轄區(qū)的；

（二）社會關(guān)注度高或案情重大、復(fù)雜的；

（三）其他應(yīng)由市醫(yī)療保障部門依法查處的。

第四條 市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門設(shè)立舉報獎勵資金，按照分級預(yù)算、屬地管理原則納入同級財政預(yù)算。舉報獎勵資金的使用和管理，接受紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)、財政、審計等部門的監(jiān)督。

第五條 公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報人）對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙保行為進行舉報，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實，應(yīng)予獎勵的，適用本實施細(xì)則。

舉報人為醫(yī)療保障部門、監(jiān)督管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員或受上述部門和機構(gòu)委托從事醫(yī)療保障、經(jīng)辦服務(wù)等工作的公民、法人或其他社會組織，舉報與其職能或受委托職能相關(guān)的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，不適用本實施細(xì)則。

第六條 本實施細(xì)則所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為（以下簡稱“欺詐騙保行為”）主要包括：

（一）涉及定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為

1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；

3.將應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；

4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；

5.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

6.掛名住院的；

7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

8.定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

（二）涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；

2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

3.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；

5.定點零售藥店及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為

1.偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的（使用參保職工醫(yī)療保障卡個人賬戶資金支付參保職工配偶、父母、子女或本人其他親屬在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的屬個人支付的醫(yī)療費用、到定點零售藥店購買符合規(guī)定的商品所發(fā)生的費用、健康體檢的費用和預(yù)防接種疫苗的費用除外）；

3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

（四）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為

1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；

2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的；

3.涉及經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。

（五）其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為

第七條 市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)向社會公布本單位地址、郵政編碼、舉報電話，接受舉報。同時可擴充網(wǎng)站、電子郵箱、傳真、APP、微信公眾號等多種舉報渠道，方便公眾舉報。

舉報人可通過來訪、來信、來電等形式向醫(yī)療保障部門舉報。

第八條 舉報內(nèi)容包括被舉報對象、舉報事實及相關(guān)材料；舉報事實應(yīng)當(dāng)清楚。舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。

本實施細(xì)則所稱的實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。

匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如匿名舉報人希望獲得舉報獎勵，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障部門事后能夠確認(rèn)其身份，兌現(xiàn)舉報獎勵。

第九條 舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：

（一）有明確的舉報對象、具體的舉報事實；

（二）違法違規(guī)行為發(fā)生在本市醫(yī)保基金統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)；

（三）舉報情況經(jīng)查證屬實，被舉報行為造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失；

（四）舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

（五）舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。

第十條 兩個及以上舉報人對同一事實進行舉報的，按照舉報時間對最先舉報人進行獎勵；對同一案件聯(lián)名舉報的，獎金由聯(lián)名舉報人自行分配。

第十一條 最終認(rèn)定的違法事實與舉報事項不一致的，不予獎勵；最終認(rèn)定的違法事實與舉報事項部分一致的，只計算一致部分的獎勵金額，且一致部分的獎勵金額不超過本細(xì)則第十二條、第十三條規(guī)定的金額；除舉報事項外，還認(rèn)定其他違法事實的，其他違法事實部分不計算獎勵金額。

第十二條 獎勵的標(biāo)準(zhǔn)：

（一）查實欺詐騙保金額5萬元以下的，給予查實欺詐騙保金額1％元獎勵，按此計算不足100元的，給予100元獎勵； 

（二）查實欺詐騙保金額5萬元以上（含）的，給予查實欺詐騙保金額2％的獎勵，最高不超過10萬元。

欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額，但舉報內(nèi)容屬實的，可視情形給予100元的獎勵。

第十三條 舉報人為定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員或原工作人員的（以下簡稱內(nèi)部人員），或者舉報人為定點醫(yī)藥機構(gòu)競爭機構(gòu)及其工作人員（以下簡稱競爭機構(gòu)人員）并提供可靠線索的，可適當(dāng)提高獎勵標(biāo)準(zhǔn)，獎勵金額2000元以下的增加獎勵金額200元，獎勵金額2000元以上（含）1萬元以下的增加獎勵金額500元，獎勵金額1萬元以上（含）的增加獎勵金額1000元。

第十四條 舉報人向醫(yī)療保障部門舉報，被舉報人因被舉報的欺詐騙保行為而涉嫌構(gòu)成刑事犯罪的，被舉報人依法被移送司法機關(guān)且被追究刑事責(zé)任后，參照本細(xì)則第十二條、第十三條的規(guī)定給予舉報人獎勵，獎勵金額低于5000元的，給予5000元獎勵。

第十五條 醫(yī)療保障部門對符合受理范圍的舉報案件，應(yīng)在接到舉報后15個工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見。

對不屬于受理范圍的實名舉報線索，應(yīng)自接到舉報后15個工作日內(nèi)告知舉報人不予受理的意見，并說明原因。

如果舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先已經(jīng)被醫(yī)療保障部門掌握，應(yīng)自接到舉報后15個工作日內(nèi)告知舉報人，并做好相關(guān)證明性材料保管備查工作。

第十六條 對屬于受理范圍的舉報線索，醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的，經(jīng)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以延長至3個月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件，經(jīng)集體研究后，可以適當(dāng)延長，但原則上不超過6個月。

第十七條 舉報線索辦結(jié)后10個工作日內(nèi)，醫(yī)療保障部門填寫《惠州市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵審批表》（附件1），并按有關(guān)程序報批。舉報獎勵經(jīng)審批后，醫(yī)療保障部門對愿意得到舉報獎勵金的舉報人身份信息等進行調(diào)查核實，將獎勵通知書（附件2）書面告知舉報人，告知舉報人處理結(jié)果、申請獎勵權(quán)利及通知舉報人到指定地點辦理確認(rèn)手續(xù)。舉報人收到獎勵通知書之日起60日內(nèi)，由本人或者受托人辦理確認(rèn)手續(xù)，逾期未辦理的，視為自動放棄獎勵。

舉報人辦理手續(xù)時應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明、銀行賬號信息等，匿名舉報或內(nèi)部人員、競爭機構(gòu)人員舉報，應(yīng)當(dāng)提供能夠辨別身份的有效證明，委托他人辦理的，受托人還應(yīng)當(dāng)提供舉報人授權(quán)委托書、舉報人和受托人有效身份證明。

舉報獎勵資金，原則上應(yīng)當(dāng)采用非現(xiàn)金方式支付。舉報人辦理確認(rèn)手續(xù)后，醫(yī)療保障部門在30個工作日內(nèi)將獎勵資金支付到舉報人指定賬戶，支付獎勵資金時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核，防止騙取冒領(lǐng)。

第十八條 醫(yī)療保障部門應(yīng)建立健全舉報獎勵檔案，包括舉報受理、立案和查處情況，獎勵確認(rèn)情況，獎勵通知，資金申請、發(fā)放憑證等，并做好匯總統(tǒng)計工作。

第十九條 醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)依法保護舉報人合法權(quán)益，不得泄露舉報人相關(guān)信息。因泄露舉報人相關(guān)信息損害舉報人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。

第二十條 嚴(yán)禁虛假舉報。舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，將依法追究舉報人相應(yīng)責(zé)任；涉嫌犯罪的，移交司法機關(guān)處理。

第二十一條 本細(xì)則由市醫(yī)療保障局、市財政局負(fù)責(zé)解釋，自2020年1月1日起施行，有效期三年。

附件：1.惠州市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵審批表

  2.惠州市舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵通知書

附件1

惠州市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為

舉報獎勵審批表

編號：

附件2

惠州市舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵通知書

                      ：

你（單位）于    年  月  日就                  問題向我局進行舉報，經(jīng)查情況屬實（基本屬實）并已依法進行處理，根據(jù)《惠州市醫(yī)療保障局 惠州市財政局打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵辦法實施細(xì)則（試行）》，決定給予     元獎勵。

請自收到本通知書之日起60日內(nèi)，持本人有效身份證件原件（如匿名舉報或內(nèi)部人員、競爭機構(gòu)人員舉報，應(yīng)當(dāng)提供能夠辨別身份的有效證明）和銀行卡至                        

         辦理確認(rèn)手續(xù)，逾期未辦理的，視為自動放棄獎勵。我局將于辦理確認(rèn)手續(xù)之日起30個工作日內(nèi)發(fā)放獎勵金。（如委托他人辦理的，受托人還應(yīng)當(dāng)提供舉報人授權(quán)委托書、舉報人和受托人有效身份證明。）

特此通知。

                                                                 ×××醫(yī)療保障局

                                                                年  月  日    

（聯(lián)系人：              聯(lián)系電話：             ）

注：本通知書一式三份，舉報人、存入案卷及財務(wù)部門各一份。