惠州市人力資源和社會保障局衛生和計劃生育局食品藥品監督管理局財政局發展和改革局關于國家醫保談判藥中抗腫瘤部分藥品門診治療期間用藥費用結算相關規定的通知

HBGS－2018－43

　　惠州市人力資源和社會保障局　衛生和計劃生育局　食品藥品監督管理局　財政局　發展和改革局　

關于國家醫保談判藥中抗腫瘤部分藥品門診治療期間用藥費用結算相關規定的通知

各縣（區）人力資源和社會保障局（社會事務局）、衛生和計劃生育局（宣教文衛辦）、市場監管局、財政局、發展改革局（工貿局、科技創新局），市社會保險基金管理局及各分局，各定點機構：

　　根據人力資源和社會保障部《關于將36種藥品納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》（人社部發〔2017〕54號）（下稱“國家談判藥”）和廣東省人力資源和社會保障廳《關于執行2017年版國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄有關問題的通知》（粵人社發〔2017〕221號）的文件精神，為了更好地保障參保人的醫保待遇，市內各定點機構要認真做好國家談判藥品的管理服務工作，落實藥品外購廉政風險防控工作。現將有關事項通知如下：

　　一、如參保人患有惡性腫瘤疾病，在進行門診特定病種治療時，確需使用國家醫保談判藥品（抗腫瘤藥），而就診醫療機構出現藥品短缺，無法及時提供治療所需藥品的情況時，可依據惠城區范圍內的三級定點醫療機構及縣（區）人民醫院相關專科醫師處方（并經科主任與定點醫療機構醫保辦確定，以下簡稱“外購藥處方”）選擇在協議定點零售藥店（協議定點零售藥店資格條件見附件1）（以下簡稱“協議藥店”）購買規定的國家談判藥品（抗腫瘤藥）（下稱“外購談判藥”見附件2），發生的藥品費用按照我市基本醫療保險的相關政策進行報銷（個人自費40％，60％由醫保基金按規定比例支付）。年度發生的藥品費用按實際發生額支付；居民醫保基金支付居民醫保參保人年度發生符合政策的醫療費用超過年度最高支付限額后，年度內發生的抗腫瘤藥藥品費用醫保基金不再支付。

　　二、符合條件的參保人申請惡性腫瘤門診特定病種待遇明確需要使用“外購談判藥”時，待遇周期自批準之日的當月起計算（原則上按治療規范確定的治療周期計算，含批準之日的當月）。在門診治療周期內，參保人每次購藥需憑“外購藥處方”（每月或每個療程開具一次）在3日內（含第3日）到“協議藥店”購藥，參保人只需支付個人應支付的藥品費用。每個治療周期結束時，經診斷需要繼續使用“外購談判藥”治療的，繼續按此規定執行。使用“外購談判藥”聯合治療期間，可繼續享受“惡性腫瘤（放、化療和內分泌治療）”待遇，所需藥品費用可在“協議藥店”按月購買。參保人提供資料包括以下兩部分：一是惡性腫瘤（非放化療）所必須的資料（聯合治療時需要提供“放、化療”或“內分泌治療”所必須的資料）；二是能使用“外購談判藥”目錄（附件2）“備注”欄中明確的限制性條件所必須的資料。

　　三、定點醫療機構應嚴格按照國家和省的有關規定采購國家談判藥，確保臨床用藥；嚴格遵守臨床用藥相關規定。定點醫療機構應嚴格按照診療規范為參保人提供優質的診療服務，使用“外購談判藥”不得超過規定的適應癥范圍；為參保人辦理門診特定病種待遇申請時，應在申請表中對使用“外購談判藥”對應病癥進行相應的描述（應有對應的檢查、診治所必須的資料支撐），并嚴格按照本通知要求為參保人提供申請門診特定病種待遇所必須的診療資料。當患者使用市外醫療機構提供的診療資料申請使用“外購談判藥”進行門診治療的，定點醫療機構應嚴格遵守門診特定病種管理的相關規定，認真核對相關資料，并及時為患者開具相關申請表，不得推諉。定點醫療機構醫生有違反本通知規定行為的，按規定暫停其醫保處方權，并納入年度信用等級評定，同時列入不誠信范圍，情節嚴重的移交相關部門處理。

　　四、“協議藥店”應嚴格遵守國家、省和市有關藥品流通管理規定及市醫保相關規定；遵守法律法規及規章與協議情況納入年度考評及信用等級評定范圍；銷售“外購談判藥”時應認真核對該參保人“社保卡”、外購處方有效期（特定門診待遇期間按慢性病的處方管理規定執行）。享受門診特定病種待遇的，參保人只需支付應由個人支付的部分，應由醫保支付的部分由社保經辦機構與“協議藥店”結算。“協議藥店”銷售“外購談判藥”（包括原研和仿制藥）的零售價格不得高于國家規定的價格（即國家公布的最新醫保支付標準）。

　　五、社保經辦機構應加強“協議藥店”銷售“外購談判藥”的服務管理，要實現定點醫療機構處方、“協議藥店”銷售和醫保支付信息互聯互通，實現處方和銷售情況的實時監控。此外，要根據附件2“備注”欄中明確的限制性條件，擬定相應的經辦流程和操作規范。

　　六、本通知實施過程中的藥品質量安全、診療用藥行為規范等內容，由主診醫療機構、醫師、協議藥店共同保障并承擔相關責任，各定點醫療機構要對醫生在本院開出的處方真實性和合規性負責，并承擔相應的責任。　　　

　　七、參保人使用經國家批準的“外購談判藥”仿制品時，按此通知辦理；仿制藥的實際價格低于規定的醫保支付標準的，按實際價格予以結算。

　　八、“協議藥店”的管理和藥品費用結算除本通知有特別要求外均按現行管理辦法執行。“協議藥店”原則上設4間；“協議藥店”由市社會保險經辦機構采取公開遴選的方式選定并按規定程序統一公布。

　　九、若國家或省公布新的抗腫瘤藥談判藥后，由社保經辦機構按國家或省公布的目錄，依照本通知規定執行。

　　十、本通知自2018年12月1日起施行，有效期5年。

　　惠州市人力資源和社會保障局

惠州市衛生和計劃生育局　

　　惠州市食品藥品監督管理局

　惠州市財政局　

　　惠州市發展和改革局

　　2018年10月31日

 　　附件：惠州市社會基本醫療保險國家談判藥協議定點藥店的資格條件等