【政策解讀】：關于《惠州市醫療保障局 惠州市民政局惠州市財政局 惠州市衛生健康局 惠州市扶貧開發辦公室城鄉困難人員醫療救助辦法》的政策解讀

　　《惠州市醫療保障局 惠州市民政局 惠州市財政局 惠州市衛生健康局 惠州市扶貧開發辦公室城鄉困難人員醫療救助辦法》（惠醫保發〔2020〕24號）于2020年3月1日開始實施。為便于政策理解和執行，現將有關內容進行解讀：

一、文件出臺的背景

我市自落實醫療救助政策以來，為全市城鄉困難人員解決了有基本醫療保障的問題，取得了較好的社會效益。為深入貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想和黨的十九大精神，堅決貫徹以人民為中心的發展理念，充分發揮醫療救助對城鄉困難人員保基本、救大病、托底線的民生保障功能，進一步提升城鄉困難人員的醫療保障水平，需對《關于印發〈惠州市民政局 財政局 人力資源和社會保障局 衛生局 審計局城鄉困難居民醫療救助辦法〉的通知》（惠民〔2013〕158號）進行修訂，重新發布。

二、文件依據

（一）《廣東省社會救助條例》

（二）《關于印發〈廣東省困難群眾醫療救助暫行辦法〉的通知》（粵民發〔2016〕184號）

（三）《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳 廣東省扶貧開發辦公室關于印發廣東省醫療保障扶貧三年行動實施方案（2018-2020年）的通知》（粵醫保發〔2018〕4號）

（四）《廣東省醫療保障局 廣東省民政廳 廣東省財政廳 廣東省人力資源和社會保障廳 廣東省衛生健康委員會 廣東省扶貧開發辦公室 廣東省政務服務數據管理局 廣東省殘疾人聯合會關于進一步加強醫療救助“一站式”結算工作的通知》（粵醫保發〔2018〕5號）

（五）《關于印發〈惠州市民政局 財政局 人力資源和社會保障局 衛生局 審計局城鄉困難居民醫療救助辦法〉的通知》（惠民〔2013〕158號）

（六）《惠州市民政局關于印發〈惠州市醫療救助保險服務工作方案〉的通知》（惠民〔2017〕259號）

三、對主要修訂內容的說明

（一）明確醫療救助對象范圍

醫療救助對象是指：特困供養人員、困境兒童、本市社會福利機構收養的政府供養人員、最低生活保障家庭成員、建檔立卡對象、低收入家庭成員以及其他特殊困難人員。與之前救助對象相比，增加了困境兒童、本市社會福利機構收養的政府供養人員、低收入家庭成員三類。建檔立卡對象由扶貧部門負責認定；其他的由民政部門負責認定。

（二）明確醫療救助費用含義

明確符合規定的醫療費用，是指救助對象因病(含生育)或因非第三方責任所受傷害就醫發生的納入基本醫療保險支付范圍內的醫藥費用和納入基本醫療保險支付范圍應由個人承擔的自負比例費用及本次治療過程中發生治療必須的但不屬于基本醫療保險支付范圍的費用（不含《惠州市社會基本醫療保險辦法》中規定的“不納入基本醫療保險支付范圍的費用”）。

（三）增加資助參加職工醫保的內容

根據省有關文件精神，對救助對象參加職工基本醫療保險的個人繳費部分，按照資助參加居民醫保的標準給予資助。

（四）明確醫療救助資金來源

明確醫療救助資金來源包括：1.中央、省、市、縣（區）財政安排用于醫療救助的資金；2.社會各界捐贈的用于醫療救助的資金；3.醫療救助基金利息收入；4.按規定可用于城鄉困難人員醫療救助的其他資金。并明確市、縣（區）在社會福利彩票公益金的地方留存部分按照20%比例提取醫療救助資金納入公共預算統籌，列入年度預算安排。市醫療保障局每年根據上年度醫療救助基金收支情況，測算財政應安排補助資金；除中央、省和市補助外，根據事權和支出責任相一致原則，按照各縣（區）受救助人數由各縣（區）分擔。

（五）實行醫療救助基金市級統籌

根據省有關文件精神，建立市級醫療救助基金，按照公開、公平、公正、專款專用、收支平衡、略有結余的原則進行管理和使用。在市社會保障基金財政專戶設立子賬戶，醫療救助基金納入市社會保障基金財政專戶管理，專款專用，單獨建賬，獨立核算。全市統一救助范圍、統一待遇標準、統一資金管理、統一經辦服務，各縣（區）分別記賬。同時，明確基金收支流程，并建立醫療救助預付款制度。

（六）明確醫療救助的方式

醫療救助采取“一站式”結算服務救助方式。因特殊原因不能實行“一站式”結算的，由救助對象本人或監護人持當年就醫時醫生開具的處方或住院清單和有效票據（原件丟失的可憑當次有效票據的復印件）到當地醫保經辦機構以“零星救助”的方式申請救助。

（七）調整醫療救助待遇標準

1、目前醫療救助的標準

目前我市醫療救助的標準為：困難群眾年度內應由個人支付的政策內門診費用和住院費用100%救助，年度政策外自費費用超過5000元以上部分，按50％比例予以二次醫療救助，每人每年累計救助不超過5萬元。

2、調整的內容

由于困難人員醫療救助水平較高，如醫院在收治困難人員時對醫療費用的控制不夠嚴格，可能會存在不合理占用醫療資源等問題。為了提高困難人員合理醫療費用的救助標準，降低不合理費用的救助標準，在政策上引導醫療機構合理控費，擬將待遇標準調整為：

（1）門診醫療救助（含特定門診）：救助對象在本市區域內醫保定點醫療機構發生的符合門診統籌規定和門診特定病種規定（含使用國家談判藥中的抗腫瘤藥的個人自負比例部分）的醫藥費用，在經基本醫療保險報銷后的部分按100%予以救助。

（2）住院救助：救助對象住院發生的政策內費用，在經基本醫療保險和大病二次補償報銷后（含住院起付標準）的部分按100%予以救助（含確需轉往本市行政區域外定點醫療機構就醫的差額部分，或到本市行政區域外當地定點醫療機構就醫的差額部分，以及異地就讀學生就醫或急診就醫的費用）。

（3）二次醫療救助：救助對象年度內就醫（指住院、特定門診和普通門診）發生的自負和自費費用實施二次醫療救助。辦法第三條第一、二和三項規定的救助對象（即特困供養人員、困境兒童和本市社會福利機構收養的政府供養人員）給予100%救助，但前項規定之外的費用及第三條第四、五、六和第七項規定的救助對象（即最低生活保障家庭成員、建檔立卡對象、低收入家庭成員和其他特殊困難人員）實行階梯式救助；不設年度最高救助限額。分段累計的階梯式救助的具體標準是：2000元（含本數）以內按100%予以救助；2000元（不含本數）以上至4000元（含本數）以內按60%予以救助；4000元（不含本數）以上至10000元（含本數）以內按40%予以救助；10000元（不含本數）以上的按20%予以救助。年度內醫保基金支付的住院費用和特定門診費用超過最高支付限額后的部分，按10%的比例救助。

3、調整后的效果

分段累計的階梯式救助具體計算方式為：救助對象發生的自負和自費費用為2000元 ，按照“2000*100%”即2000元救助；發生的自負和自費費用為4000元，按照“2000*100%+（4000-2000）*60%”即3200元救助；發生的自負和自費費用為10000元，按照“2000*100%+（4000-2000）*60%+（10000-4000）*40%”即5600元進行救助；發生的自負和自費費用為20000元，按照“2000*100%+（4000-2000）*60%+（10000-4000）*40%+（20000-10000）*20%”即7600元進行救助；發生的自負和自費費用為30000元，按照“2000*100%+（4000-2000）*60%+（10000-4000）*40%+（30000-10000）*20%”即9600元進行救助，以此類推。

例如：若某建檔立卡對象住院發生的住院費用自負和自費費用年度累計為6000元，按照原救助標準計算，二次醫療救助金額為500元，按照新的救助標準計算，二次醫療救助金額為4000元。若某建檔立卡對象住院發生的住院費用自負和自費費用年度累計為30000元，按照原救助標準計算，二次醫療救助金額為12500元，按照新的救助標準計算，二次醫療救助金額為9600元。從而在制度設計上減少不合理醫療費用的發生。

（八）明確不予救助的情形

具有下列情形之一的不予救助：自行到非正規醫療機構就醫、自行購買藥品，或就醫購藥無正規票據的費用；因自身違法行為導致的醫療費用；因自殺、自殘等發生的醫療費用（精神或智力障礙患者除外）；因第三人侵權導致損害結果產生的醫療費用（不含經司法機關認定對方逃逸、第三方無賠償能力或非違法應由本人承擔的責任）；超出標準床位費的部分費用（急救搶救除外）；縣級以上人民政府規定的其他不予救助的情況。

（九）加強醫療救助工作的監督管理

任何單位和個人不得騙取、挪用、克扣、截留醫療救助基金。從事醫療救助的工作人員有下列行為之一的，給予批評教育或依法給予處分；情節嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任：一是玩忽職守、徇私舞弊，或挪用、扣壓、拖欠醫療救助基金的；二是不按規定程序、時限受理醫療救助申請，對符合條件的申請人不予辦理或對不符合條件的申請人違規辦理醫療救助待遇的；三是違規泄露救助對象公示范圍以外信息的；四是其他違反醫療救助相關規定的行為。救助對象采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取醫療救助基金的，應給予批評教育，并對騙取的醫療救助基金予以追回，相關信息記入有關部門建立的誠信體系，情節嚴重或構成犯罪的，移交有關部門依法追究法律責任。定點醫療機構違反《惠州市社會基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，對不按規定用藥、診療以及提供醫療服務所發生的費用，醫療救助基金不予結算；造成醫療救助基金流失或浪費的，終止定點合作協議，取消定點醫療機構資格，并依法追究責任。

（十）明確醫療救助承辦方式

原由市民政局代表各縣（區）所簽訂的《惠州市醫療救助保險服務項目協議》繼續執行至協議到期。之后醫療救助承辦方式，由市醫保局商相關部門按程序辦理。

（十一）明確支出型貧困醫療救助對象醫療救助按有關規定執行

《廣東省醫療保障局 廣東省民政廳 廣東省殘疾人聯合會關于做好部分救助對象醫療救助工作銜接的通知》（粵醫保函〔2019〕562號），對支出型貧困醫療救助對象醫療救助工作進行規定，因此符合“具有本地戶籍或者符合條件的持本地居住證的常住人口、當年在本省基本醫療保險協議管理醫療機構住院治療疾病和診治門診特定項目，其個人負擔的符合規定的醫療費用達到或者超過家庭年可支配總收入的百分之六十，且家庭資產總值低于戶籍所在地或者居住地規定的上限的”救助情形，執行省、市的有關規定。

另外，根據省有關文件精神，明確救助對象在市內定點醫療機構住院的免收住院押金。