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    HBGS-2024-2

惠州市醫(yī)療保障局 惠州市財政局 國家稅務總局惠州市稅務局關于印發(fā)《惠州市社會

基本醫(yī)療保險實施細則》的通知

惠醫(yī)保規(guī)〔2024〕1號

各縣、區(qū)人民政府，市政府各工作部門：

　　《惠州市社會基本醫(yī)療保險實施細則》已經市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

惠州市醫(yī)療保障局             

惠州市財政局                  

國家稅務總局惠州市稅務局       

2024年2月6日                

惠州市社會基本醫(yī)療保險實施細則 

第一章   總  則

　　第一條  為進一步完善惠州市社會基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)保）制度建設，根據(jù)國家、省有關文件規(guī)定以及《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》，結合本市實際，制定本細則。

　　第二條  本細則適用于本市行政區(qū)域內基本醫(yī)保管理工作。法律、法規(guī)以及國家和省對基本醫(yī)保另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　第三條  市醫(yī)療保障行政部門負責本細則的組織實施。

　　市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門按照屬地管理原則，根據(jù)相關分工負責本行政區(qū)域內基本醫(yī)保管理工作。

　　市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障經辦機構（以下簡稱醫(yī)保經辦機構）負責基本醫(yī)保具體經辦工作，并按照國家、省、市文件規(guī)定制定具體的經辦流程和服務指南。

第二章  參保繳費

　　第四條  參加職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）的用人單位和個人應按規(guī)定繳納職工基本醫(yī)療保險費（以下簡稱職工醫(yī)保費）。

　　職工醫(yī)保繳費基數(shù)下限和上限由稅務部門與醫(yī)療保障部門每年定期聯(lián)合發(fā)布。

　　靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的，首次參保時按個人申報的月工資收入確定繳費基數(shù)，原則上之后每年1月份申報當年繳費基數(shù)。

　　失業(yè)人員領取失業(yè)保險金期間，在失業(yè)保險關系所在地參加職工醫(yī)保，以全市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為繳費基數(shù)，按統(tǒng)賬結合職工醫(yī)保用人單位費率繳費，應當繳納的職工醫(yī)保費從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳納職工醫(yī)保費。

　　因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工（包括保留勞動關系和辦理傷殘退休手續(xù)的人員，下同），在傷殘津貼領取地參加職工醫(yī)保，以工傷職工傷殘津貼為繳費基數(shù)，應當由用人單位繳納的職工醫(yī)保費按照規(guī)定由用人單位或工傷保險基金支付（由工傷保險基金支付時，按統(tǒng)賬結合職工醫(yī)保用人單位費率），個人按規(guī)定繳費。

　　自主擇業(yè)的軍隊轉業(yè)軍官未被黨和國家機關、人民團體、企業(yè)事業(yè)單位錄用聘用期間參加職工醫(yī)保的，以本人退役金為繳費基數(shù)，按規(guī)定費率繳納職工醫(yī)保費（不含生育保險費）。未就業(yè)的逐月領取退役金的退役軍人，可以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保。

　　靈活就業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘并辦理傷殘退休手續(xù)的職工以及達到法定退休年齡時未達到規(guī)定繳費年限繼續(xù)繳費的職工，個人或者其用人單位無須繳納生育保險費。

　　第五條  用人單位、靈活就業(yè)人員應按有關規(guī)定到稅務部門辦理繳費登記并申報繳納職工醫(yī)保費，醫(yī)保經辦機構根據(jù)稅務部門提供的繳費登記信息做好有關權益記錄。

　　第六條  居民醫(yī)保費按自然年度一次性繳交。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）的人員原則上應在每年的9月1日至12月31日（下稱集中繳費期）繳納下一年度的居民醫(yī)保費。資助參保對象、支出型醫(yī)療救助對象、新生兒、已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的人員、退役軍人（含人民武裝警察，下同）、新遷入本市戶籍人員、中途轉入本市就讀學生、刑滿釋放人員以及其他確需當年度參加居民醫(yī)保向醫(yī)保經辦機構申請的人員，可在當年醫(yī)保年度內按規(guī)定中途參加居民醫(yī)保。

　　各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和街道辦事處配合做好轄區(qū)內居民參保的宣傳發(fā)動、政策咨詢，并組織村民委員會（或集體經濟組織，下同）和社區(qū)居民委員會動員所有村民、居民參加居民醫(yī)保。

　　參加居民醫(yī)保的人員（以下簡稱參保居民），到戶籍地醫(yī)保經辦機構或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）黨群服務中心（以下簡稱黨群服務中心）辦理參保手續(xù)或線上辦理。

　　村民委員會可到所在地醫(yī)保經辦機構或黨群服務中心為轄區(qū)內村民統(tǒng)一辦理參保手續(xù)。

　　大中專學生由學校組織以學校或班級為單位，到學校所在地醫(yī)保經辦機構或黨群服務中心統(tǒng)一辦理參保手續(xù)。大中專學生以自愿為原則參加居民醫(yī)保，其中已隨家庭參加本市或市外居民醫(yī)保的學生，可不隨學校組織參保。大中專學生參保繳費時間、繳費標準按居民醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。

　　已參加本市職工醫(yī)保的在惠異地務工人員，其學齡前子女或在本市中小學就讀的子女參保，可到居住地醫(yī)保經辦機構或黨群服務中心辦理，也可由學校或幼兒園統(tǒng)一到學校所在地醫(yī)保經辦機構或黨群服務中心辦理。夫妻一方為本市戶籍并已參加職工醫(yī)保的，其非本市戶籍的子女可按此方式辦理參保手續(xù)。

　　縣（區(qū)）醫(yī)保經辦機構憑同級民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)部門提供的資助參保對象人員名冊為其辦理參保手續(xù)。

　　其他符合國家、省有關文件規(guī)定的人員按規(guī)定辦理參保手續(xù)。

　　城鄉(xiāng)居民個人、村民委員會、學校按稅務部門提供的繳費渠道繳納居民醫(yī)保費。

　　第七條  符合本市居民醫(yī)保參保條件的新生兒在出生后6個月（含6個月）內參保的，從出生到參保前所發(fā)生的醫(yī)療費用，由居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付。新生兒跨年度產生的醫(yī)療費用，須繳納上一年度的居民醫(yī)保費后，居民醫(yī)保基金方可按規(guī)定支付。新生兒出生6個月內死亡無法辦理戶籍的，可在父親或母親戶籍地參加居民醫(yī)保。

第三章  職工醫(yī)保繳費年限

　　第八條  參保職工達到法定退休年齡，選擇本市作為退休后醫(yī)保待遇享受地，繳費年限同時符合下列條件的，退休后不再繳納職工醫(yī)保費，按照規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇：

　　（一）在本市實際繳納職工醫(yī)保費滿10年；

　　（二）職工醫(yī)保累計繳費年限符合以下規(guī)定：2024年達到法定退休年齡的，累計繳費年限滿22年；2025年達到法定退休年齡的，累計繳費年限滿23年；2026年達到法定退休年齡的，累計繳費年限滿24年；2027年達到法定退休年齡的（含2027年以后達到法定退休年齡的參保女職工），累計繳費年限滿25年；2028年達到法定退休年齡的參保男職工，累計繳費年限滿26年；2029年達到法定退休年齡的參保男職工，累計繳費年限滿27年；2030年及以后達到法定退休年齡的參保男職工累計繳費年限根據(jù)國家和省有關規(guī)定確定。

　　本細則實施前已達到法定退休年齡的參保職工繳費年限按本細則實施前相關政策規(guī)定執(zhí)行。

　　第九條  參保職工達到法定退休年齡選擇本市作為退休后醫(yī)保待遇享受地，繳費年限不符合本細則第八條規(guī)定的，可按本市職工醫(yī)保用人單位費率，以全市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為繳費基數(shù)，繼續(xù)逐月或一次性繳費至規(guī)定年限。

　　轉業(yè)軍官、符合政府安排工作條件的退役士兵以及經組織部門、人力資源社會保障部門辦理調動手續(xù)的參保人，達到法定退休年齡但達不到規(guī)定繳費年限的，由用人單位按本細則規(guī)定繳費；自主擇業(yè)的軍隊轉業(yè)軍官、以退休方式移交人民政府安置的退役軍人，達到法定退休年齡但達不到規(guī)定繳費年限的，由安置地財政按本細則規(guī)定繳費。逐月領取退役金的退役軍人繳費按國家有關政策執(zhí)行。

第四章  醫(yī)保待遇

　　第十條  參保人因病（含生育和非因第三人意外傷害，下同）在門診或住院發(fā)生的起付標準以上（特殊規(guī)定除外，下同）、最高支付限額以下的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用（以下簡稱政策內費用），由醫(yī)保基金按規(guī)定的比例給予支付。

　　基本醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、診療項目及醫(yī)療服務設施的范圍、支付標準按國家和省有關規(guī)定執(zhí)行。國家和省未明確支付標準且授權地級以上市確定支付標準的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目及醫(yī)療服務設施，市醫(yī)療保障部門可結合醫(yī)保基金實際確定支付標準。

　　乙類藥品個人先行自付比例為5%，醫(yī)用耗材、診療項目及醫(yī)療服務設施的個人先行自付比例由市醫(yī)療保障部門結合醫(yī)保基金實際確定。

　　第十一條  參保人因病發(fā)生的住院、門診特定病種（以下簡稱門特）政策內費用（含普通門診發(fā)生的由醫(yī)保基金單獨支付的藥品費用），職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為60萬元，居民醫(yī)保基金年度最高支付限額為50萬元。

　　參保職工年度內發(fā)生的住院、門特政策內費用（含普通門診發(fā)生的由醫(yī)保基金單獨支付的藥品費用），超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分，由職工大額醫(yī)療費用補助基金支付95%。

　　參保居民年度內發(fā)生的住院、門特政策內費用（含普通門診發(fā)生的由醫(yī)保基金單獨支付的藥品費用），超過居民醫(yī)保基金最高支付限額的，居民醫(yī)保基金不再支付。

　　第十二條  參保人按規(guī)定享受普通門診待遇。

　　（一）參保居民可在本市行政區(qū)域內就近選擇1家定點醫(yī)療機構作為本人的普通門診醫(yī)療機構（以下統(tǒng)稱門診定點機構），選擇范圍包括：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含所轄行政村衛(wèi)生站）、街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心使用同一“統(tǒng)一社會信用代碼”的二級定點醫(yī)療機構或“縣區(qū)第二人民醫(yī)院”（以下統(tǒng)稱基層衛(wèi)生服務機構），其中未成年人可選擇1家兒童醫(yī)院（含婦幼保健院或者未設置婦幼保健院縣區(qū)的二級及以上綜合醫(yī)院，下同）。參保職工可在本市行政區(qū)域內選擇1-2家門診定點機構，如選擇2家門診定點機構，必須至少1家為基層衛(wèi)生服務機構。

　　參保人在門診定點機構就醫(yī)，因病情需要到本市行政區(qū)域內其他定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，門診定點機構應按規(guī)定辦理轉診手續(xù)，轉診當次發(fā)生的政策內費用納入醫(yī)保基金支付；除急救和搶救需要外，參保人未辦理轉診手續(xù)到非門診定點機構就醫(yī)發(fā)生的費用，醫(yī)保基金不予支付。

　　（二）參保人因病在門診定點機構（含經轉診、急救搶救）發(fā)生的普通門診政策內費用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)保基金支付標準如下：

　　1.職工醫(yī)保。每人每年累計支付限額為本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%（取整數(shù)到元），診斷為精神疾病的患者不設年度最高支付限額。普通門診年度最高支付限額由市醫(yī)療保障部門每年定期向社會公布。統(tǒng)賬結合職工醫(yī)保參保職工門診定點機構為一級（含基層衛(wèi)生服務機構）、二級、三級的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例分別為85%、65%、60%。單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保參保職工門診定點機構為一級（含基層衛(wèi)生服務機構）、二級、三級的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例分別為80%、60%、55%。退休人員門診定點機構為一級（含基層衛(wèi)生服務機構）、二級、三級的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例分別為87%、67%、62%。經門診定點機構轉診（含急救搶救）到本市行政區(qū)域內其他定點醫(yī)療機構就診的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例按相應級別門診定點機構支付比例。

　　2.居民醫(yī)保。每人每年累計支付限額為800元，診斷為精神疾病的患者不設年度最高支付限額；居民醫(yī)保基金支付比例為75%；門診定點機構為二級及以上兒童醫(yī)院的，居民醫(yī)保基金支付比例為60%；經門診定點機構轉診（含急救搶救）到本市行政區(qū)域內其他定點醫(yī)療機構就診的，居民醫(yī)保基金支付比例為60%。

　　3.參保人在普通門診發(fā)生的應由醫(yī)保基金單獨支付的藥品費用，不計入普通門診年度最高支付限額。

　　（三）參保人門診定點機構變更、異地就醫(yī)以及其他事項按本市普通門診有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第十三條  參保人按規(guī)定享受住院待遇。參保人因病發(fā)生的住院政策內費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付。參保人住院前連續(xù)留院觀察期間發(fā)生的費用、住院前24小時內在同一定點醫(yī)療機構發(fā)生的門急診費用、住院前7天（含）內在同一定點醫(yī)療機構門急診（含“術前準備中心”）發(fā)生的當次住院手術所必需的檢查檢驗費用，以及辦理出院后仍需返回補繳的檢查檢驗費用納入住院費用計算。

　　（一）住院起付標準：按醫(yī)院等級確定，一級醫(yī)院200元、二級醫(yī)院400元、三級醫(yī)院800元，其中縣級（含二級）中醫(yī)院200元、長期住院精神疾病患者不設起付標準。本市行政區(qū)域外的醫(yī)院，起付標準統(tǒng)一為1600元（辦理了長期異地就醫(yī)備案手續(xù)在就醫(yī)地按規(guī)定就醫(yī)的、急救搶救的按市內同級別醫(yī)院起付標準）。住院政策內費用在起付標準以下的費用由參保人自負。

　　（二）住院政策內費用支付比例：

　　1.參保職工連續(xù)繳費滿6個月后（不含6個月），在本市行政區(qū)域內定點醫(yī)療機構就醫(yī)、辦理了長期異地就醫(yī)備案手續(xù)按規(guī)定就醫(yī)（含符合當?shù)剞D診轉院規(guī)定到當?shù)厥〖壎c醫(yī)療機構就醫(yī)的，下同）或經批準按規(guī)定轉診轉院的（含本市行政區(qū)域外的急救搶救住院），發(fā)生的住院政策內費用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為95%；未按規(guī)定轉診轉院或非急救搶救的臨時外出就醫(yī)人員在本市行政區(qū)域外當?shù)囟c醫(yī)療機構發(fā)生的住院政策內費用，醫(yī)保基金支付比例為75%；連續(xù)參保繳費不滿6個月（含6個月）住院的，醫(yī)保基金支付比例為50%。

　　2.參保居民在本市行政區(qū)域內定點醫(yī)療機構就醫(yī)、辦理了長期異地就醫(yī)備案手續(xù)按規(guī)定就醫(yī)或經批準按規(guī)定轉診轉院的（含本市行政區(qū)域外的急救搶救住院），發(fā)生的住院政策內費用，居民醫(yī)保基金的支付比例為一級醫(yī)院95%，二級醫(yī)院85%，三級醫(yī)院75%；未按規(guī)定轉診轉院或非急救搶救的臨時外出就醫(yī)人員在本市行政區(qū)域外當?shù)囟c醫(yī)療機構發(fā)生的住院政策內費用，醫(yī)保基金支付比例為一級醫(yī)院75%，二級醫(yī)院65%，三級醫(yī)院55%。

　　第十四條  參保人因急救、搶救或確因實施急救和搶救的醫(yī)療機構條件所限，在24小時內（不含24小時）確需轉往其他醫(yī)療機構住院治療的（或在此期間內死亡），期間產生的政策內費用，由醫(yī)保基金按住院的有關規(guī)定支付；其他在24小時內（不含24小時）住院無特殊規(guī)定情形的，按普通門診的有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第十五條  參保人按規(guī)定享受門特待遇。參保人經門特待遇確認機構確認享受門特待遇的，應在本市行政區(qū)域內選定符合條件的定點醫(yī)療機構作為本人就診醫(yī)療機構（有特殊規(guī)定的除外，以下簡稱門特定點機構），原則上不超過3家；門特定點機構原則上一年內不變更，參保人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更門特定點機構的，可向參保地醫(yī)保經辦機構申請辦理變更手續(xù)。

　　參保人在門特定點機構就診可按規(guī)定享受門特待遇。辦理了長期異地就醫(yī)備案手續(xù)按規(guī)定就醫(yī)或經批準按規(guī)定轉診轉院的，享受與本市行政區(qū)域內同等門特待遇；未按規(guī)定轉診轉院的或臨時外出就醫(yī)人員，在本市行政區(qū)域外當?shù)囟c醫(yī)療機構發(fā)生的門特政策內費用，醫(yī)保基金支付比例按本市行政區(qū)域內標準下降20個百分點。參保職工部分門特疾病治療所需藥品納入職工醫(yī)保門特藥店管理，具體按我市門特有關規(guī)定執(zhí)行。

　　門特醫(yī)藥費用年度限額為醫(yī)保基金按比例支付部分和參保人個人按比例支付部分之和（以下簡稱門特限額），門特限額標準另行制定。參保人經確認享受2項及以上門特待遇時，其門特限額以其中最高一項確定，并在此基礎上增加定額1000元；其中有1項屬于不設門特限額的，其他有門特限額的按其限額另外計算（按最高病種限額結算）。參保人經確認享受2項及以上門特待遇時，其中有1項規(guī)定應在門特定點機構就醫(yī)的，須在門特定點機構就醫(yī)。

　　門特病種范圍、待遇標準、管理服務以及其他事項按門特管理有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第十六條  參保人按規(guī)定享受大病保險待遇。參保人一個年度內發(fā)生的住院和門特政策內費用（含普通門診發(fā)生的由醫(yī)保基金單獨支付的藥品政策內費用），經基本醫(yī)保基金和職工大額醫(yī)療費用補助基金支付后的個人自付比例部分（含住院起付標準）累計達到1萬元（收入型醫(yī)療救助對象中的特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童為2000元，其他收入型醫(yī)療救助對象為3000元）以上的部分，由大病保險基金支付95%（收入型醫(yī)療救助對象為97%），其中超出居民醫(yī)保年度最高支付限額的部分由大病保險基金支付60%。

　　參保居民大病保險年度最高支付限額為20萬元（收入型醫(yī)療救助對象不設年度最高支付限額）。

　　下列醫(yī)療費用不納入大病保險基金支付范圍：

　　（一）不符合轉診轉院規(guī)定或自行到本市行政區(qū)域外當?shù)囟c醫(yī)療機構就醫(yī)的（辦理長期異地就醫(yī)備案手續(xù)按規(guī)定就醫(yī)的和本市行政區(qū)域外的急救搶救住院除外）。

　　（二）辦理長期異地就醫(yī)備案后到就醫(yī)地之外的醫(yī)療機構就醫(yī)的（到本市行政區(qū)域內定點醫(yī)療機構和符合當?shù)剞D診轉院規(guī)定到當?shù)厥〖壎c醫(yī)療機構就醫(yī)的除外）。

　　第十七條  退休人員和參加統(tǒng)賬結合職工醫(yī)保的參保職工，建立個人賬戶。個人賬戶構成為在職職工個人繳費部分或退休人員定額劃入部分和存款利息。退休人員個人賬戶月劃入額度為每人每月136元，劃入金額由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金歷年結余列支。

　　第十八條  個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出，可用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女以下費用：

　　（一）在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用。

　　（二）在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

　　（三）配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個人繳費。

　　（四）參保人本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用。

　　（五）在定點醫(yī)療機構發(fā)生的由個人負擔的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用。

　　（六）其他符合國家、省規(guī)定的費用。

第五章  生育待遇

　　第十九條  參保人在確診懷孕后，應辦理生育備案登記，備案登記后的產前檢查、生育等醫(yī)療費用，醫(yī)保基金按規(guī)定予以支付。

　　第二十條  參保職工門診產前檢查（含產后42天的檢查，下同）政策內費用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為95%，支付限額為1500元；參保居民門診產前檢查政策內費用，居民醫(yī)保基金支付比例為75%，支付限額為1000元。

　　參保人原則上在本市行政區(qū)域內選定1家定點醫(yī)療機構作為本人的產前檢查定點機構。定點醫(yī)療機構應根據(jù)參保人的實際需要開展產前檢查，不得將非產前檢查需要的項目納入產前檢查支付。

　　辦理了長期異地就醫(yī)備案手續(xù)按規(guī)定就醫(yī)的，產前檢查待遇按本市行政區(qū)域內標準執(zhí)行；臨時外出就醫(yī)人員在本市行政區(qū)域外進行產前檢查的費用實行總額包干（不可同時享受本市行政區(qū)域內產前檢查待遇），標準為500元。

　　第二十一條  參保職工在本市行政區(qū)域內定點醫(yī)療機構（含辦理了長期異地就醫(yī)備案手續(xù)按規(guī)定就醫(yī)，經批準按規(guī)定轉診轉院或本市行政區(qū)域外的急救搶救住院）分娩或終止妊娠（含宮外孕終止妊娠，下同）發(fā)生的住院政策內費用（含當次住院妊娠合并癥、并發(fā)癥以及新生兒非疾病治療產生的政策內費用，下同），連續(xù)繳納職工醫(yī)保費不滿6個月（含6個月）的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為70%；連續(xù)繳納職工醫(yī)保費滿6個月后（不含6個月），職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為100%；未按規(guī)定轉診轉院或非急救搶救且未轉診的其他臨時外出就醫(yī)人員，在本市行政區(qū)域外當?shù)囟c醫(yī)療機構分娩或終止妊娠發(fā)生的住院政策內費用，按本細則第十三條第二項有關規(guī)定執(zhí)行。

　　參保居民在本市行政區(qū)域內定點醫(yī)療機構（含辦理了長期異地就醫(yī)備案手續(xù)按規(guī)定就醫(yī)，經批準按規(guī)定轉診轉院或本市行政區(qū)域外的急救搶救住院）分娩或終止妊娠發(fā)生的住院政策內費用，居民醫(yī)保基金按下列比例支付：一級醫(yī)院100%，二級和三級醫(yī)院90%；未按規(guī)定轉診轉院或非急救搶救且未轉診的其他臨時外出就醫(yī)人員，在本市行政區(qū)域外當?shù)囟c醫(yī)療機構分娩或終止妊娠發(fā)生的住院政策內費用，按本細則第十三條第二項有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十二條  計劃生育的醫(yī)療費用包括放置或者取出宮內節(jié)育器，施行輸卵管、輸精管結扎或者復通手術、人工流產、引產術等發(fā)生的醫(yī)療費用，施行計劃生育手術期間診治合并癥、并發(fā)癥的費用。參保人在門診定點機構發(fā)生的計劃生育的醫(yī)療費用按普通門診待遇有關規(guī)定執(zhí)行；參保人住院發(fā)生的計劃生育的醫(yī)療費用按住院待遇有關規(guī)定支付（其中人工流產、引產術住院費用按本細則第二十一條規(guī)定執(zhí)行）。

　　第二十三條  參保職工未就業(yè)配偶享受的生育醫(yī)療費用待遇，按照本市居民醫(yī)保生育待遇執(zhí)行；已參加職工醫(yī)保或者居民醫(yī)保并享受相關待遇的，不再重復享受生育醫(yī)療費用待遇。

　　第二十四條  參加生育保險的職工，按規(guī)定享受生育津貼待遇。生育津貼按照職工生育或者施行計劃生育手術時用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計發(fā)。
　　用人單位上年度職工月平均工資按照本單位上一自然年度參保職工各月繳費工資之和，除以其各月參保職工數(shù)之和確定。
　　本年度新參保的用人單位，生育津貼以該單位本年度參保職工月平均工資為基數(shù)計算。
　　第二十五條　職工享受生育津貼的假期天數(shù)，按照省生育保險規(guī)定執(zhí)行。

第六章  醫(yī)保待遇管理

　　第二十六條  參保人在本年度內參保繳費的，從繳納醫(yī)保費的次月起享受醫(yī)保待遇，自停止繳費的次月起停止享受醫(yī)保待遇。

　　參保居民在集中繳費期內繳納下一年度居民醫(yī)保費的，于下一年度1月1日至12月31日享受居民醫(yī)保待遇（其中入學當年9月1日至12月31日未參加基本醫(yī)保的新入學大中專學生或原按學生醫(yī)保年度參保的大中專學生，從參保繳費當年9月1日至下一年度12月31日享受居民醫(yī)保待遇）。連續(xù)參加我市居民醫(yī)保的人員在1月至3月期間繳納當年度居民醫(yī)保費的，從當年度1月1日起享受醫(yī)保待遇。

　　達到法定退休年齡繼續(xù)按月繳費的參保職工，享受在職人員醫(yī)保待遇，不計發(fā)個人賬戶；按月或一次性繳滿規(guī)定年限后，享受退休人員醫(yī)保待遇。

　　參保居民在當年醫(yī)保年度內參加職工醫(yī)保的，在職工醫(yī)保待遇生效前所發(fā)生的醫(yī)療費用由居民醫(yī)保基金支付；參保職工停保后在次月參加居民醫(yī)保的，參保當月發(fā)生的醫(yī)療費用，由居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付。

　　參保人跨年度住院的結算時間以出院時間為準，年度最高支付限額以出院時的自然年度計算。

　　參保人住院期間，不享受普通門診待遇和門特待遇。

　　第二十七條  參保居民在當年醫(yī)保年度內參加職工醫(yī)保的，視為職工醫(yī)保連續(xù)繳費；居民醫(yī)保參保繳費時間不計算為職工醫(yī)保繳費年限。    

　　按規(guī)定轉移基本醫(yī)療保險關系的，參保人在本市行政區(qū)域外參加職工醫(yī)保的繳費年限合并計算為累計繳費年限。

　　按國家和省基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)規(guī)定辦理轉入的，在轉移接續(xù)前中斷繳費未超過3個月（含3個月）的，參保人可按規(guī)定辦理中斷繳費期間的職工醫(yī)保費補繳手續(xù)，補繳后其繳費年限接續(xù)計算，期間的醫(yī)保待遇可按規(guī)定追溯享受。

　　軍人服現(xiàn)役年限（以《人員調動供給介紹信》或《軍人退役醫(yī)療保險個人賬戶轉移憑證》中注明的時間為準）視同職工醫(yī)保實際繳費年限，與入伍前和退出現(xiàn)役后參加職工醫(yī)保的繳費年限合并計算為累計繳費年限和本市實際繳費年限；新的續(xù)（參）保時間，從《軍人退役醫(yī)療保險個人賬戶轉移憑證》或《人員調動供給介紹信》截止時間的次月開始計算。退役軍人在新的續(xù)（參）保時間3個月內（含3個月）辦理續(xù)（參）保繳費手續(xù)的，視為連續(xù)參保（其中未繳費時間不計算為實際繳費年限，期間不享受醫(yī)保待遇）；超過3個月后再辦理續(xù)（參）保的，按新參保繳費的有關規(guī)定執(zhí)行（特殊情況下因安置等情況造成的延期除外，但最長不超過1年）。

　　參保人連續(xù)欠繳醫(yī)保費未超過3個月（含3個月）且欠繳期限未超過6個月（含6個月）的可以補繳，補繳后計入連續(xù)繳費時間，期間的醫(yī)保待遇可按規(guī)定追溯。

　　連續(xù)欠繳醫(yī)保費超過3個月（不含3個月）或欠繳期限超過6個月（不含6個月）的，按法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定進行補繳的，補繳時間只計算為累計繳費時間和本市實際繳費時間，不計入連續(xù)繳費時間，期間發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保基金不予支付；連續(xù)欠繳醫(yī)保費超過3個月以后再參保或補繳的，從參保或補繳的次月起享受醫(yī)保待遇。

　　達到法定退休年齡但未達規(guī)定繳費年限的參保職工，除按法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定可以補繳職工醫(yī)保費外，其他情況均不可以補繳。

　　第二十八條  定點醫(yī)療機構應根據(jù)自身診療能力和參保人病情需要辦理轉診、轉院手續(xù)。轉診、轉院手續(xù)有效期30天，特殊情況經醫(yī)保經辦機構同意可延長至最多6個月；惡性腫瘤患者在治療周期內只需辦理一次手續(xù)。

　　下列情形視為按規(guī)定轉診、轉院：

　　（一）由惠城區(qū)范圍內三級醫(yī)院轉往廣東省高水平醫(yī)院的；

　　（二）因急救、搶救由縣級醫(yī)院（含惠陽區(qū)、大亞灣開發(fā)區(qū)和仲愷高新區(qū)的三級醫(yī)院）轉往廣東省高水平醫(yī)院的；

　　（三）由市內三甲醫(yī)院轉往廣州市內專科醫(yī)院的；

　　（四）患罕見病（不含市內可以診斷和治療的病種）或需心臟、肺臟、肝臟、腎臟、造血干細胞移植，由市內三甲醫(yī)院轉往市外當?shù)囟c醫(yī)療機構的。

　　第二十九條  下列醫(yī)療費用不納入醫(yī)保基金支付范圍：

　　（一）應當從工傷保險基金中支付的；

　　（二）應當由第三人負擔的；

　　（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

　　（四）在境外就醫(yī)的；

　　（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；

　　（六）國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。

　　醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔的，事故發(fā)生之日起3個月后經公安、司法機關處理無法認定責任人或責任人無賠償能力的，由醫(yī)保基金先行支付。醫(yī)保經辦機構有權向第三人追償。

第七章  醫(yī)保服務管理

　　第三十條 參保人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構在診療等方面不具備相應的條件或因病情需要到異地就醫(yī)的，需辦理相應的轉院手續(xù)。

　　異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和異地就讀的參保人可按規(guī)定辦理長期異地就醫(yī)備案手續(xù)（異地就讀的參保人憑錄取通知書等材料）。

　　參保人在長期異地就醫(yī)備案手續(xù)有效期內確需回本市就醫(yī)的，可在本市正常享受住院、門特待遇并享受醫(yī)保直接結算服務；在長期異地就醫(yī)備案手續(xù)有效期內參保地不再保留為普通門診就醫(yī)統(tǒng)籌區(qū)（急救搶救除外）。

　　第三十一條  參保人應在每年的9月1日至12月31日，選定下一年度的門診定點機構。參保人選定的門診定點機構，原則上1個年度內保持不變，確需變更的可按有關規(guī)定辦理。

　　學校為本校參保大中專學生統(tǒng)一選擇本校開辦的定點醫(yī)療機構或1家一級或二級定點醫(yī)療機構作為門診定點機構，醫(yī)保基金支付比例統(tǒng)一按基層衛(wèi)生服務機構的有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十二條  參保人在與醫(yī)保經辦機構聯(lián)網(wǎng)結算的定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，在本次醫(yī)療終結后，個人只需支付個人負擔部分；屬于醫(yī)保基金支付的部分，由醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。參保人經轉診（含急救搶救）到本市行政區(qū)域內定點醫(yī)療機構就診發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，在就診的定點醫(yī)療機構進行直接聯(lián)網(wǎng)結算。

　　醫(yī)療費用未能直接聯(lián)網(wǎng)結算的，醫(yī)療費用先由個人墊付，參保人應在就診結算或出院結算次日起3年內按醫(yī)保經辦機構公布的資料、途徑辦理報銷手續(xù)（法律法規(guī)規(guī)定的特殊情形除外）。參保人未在規(guī)定時限內申報醫(yī)療費用的，醫(yī)保經辦機構不予受理。

　　參保大中專學生在假期和實習、休學期間因急危重病需異地住院治療的，可先在異地住院治療，并應在住院后的7日內向參保地醫(yī)保經辦機構報告，出院后憑相關資料到參保地醫(yī)保經辦機構辦理報銷手續(xù)（待遇標準按市內同級別定點醫(yī)療機構待遇標準）。

　　第三十三條  參保人因病造成進食、翻身、大小便、穿衣和洗漱、自我移動五項中有一項不能自理者，可申請辦理家庭病床。家庭病床原則上由基層衛(wèi)生服務機構負責，因病情需要的可由二級、三級醫(yī)院負責。辦理家庭病床期間，參保人不再享受普通門診待遇。

　　（一）參保人辦理家庭病床由定點醫(yī)療機構診治醫(yī)師出具家庭病床通知單，經該醫(yī)療機構審查同意，并持家庭病床通知單報當?shù)蒯t(yī)保經辦機構或黨群服務中心復核后，在定點醫(yī)療機構辦理家庭病床登記手續(xù)。

　　（二）家庭病床醫(yī)療費用由醫(yī)保經辦機構按本市醫(yī)療保險費用結算有關規(guī)定與定點醫(yī)療機構進行結算。家庭病床不設起付標準。

　　（三）在設立家庭病床診療期間，醫(yī)患雙方應嚴格執(zhí)行定點醫(yī)療機構及醫(yī)保經辦機構的各項規(guī)定和制度。

第八章  醫(yī)保基金管理

　　第三十四條  醫(yī)保經辦機構應做好各級財政補助資金請撥、記賬及對賬工作，嚴格按照醫(yī)保基金會計核算管理的有關規(guī)定，對醫(yī)保基金收支情況進行會計核算。

　　第三十五條  市醫(yī)保基金財政專戶應預撥一定的周轉金到市醫(yī)保經辦機構醫(yī)保基金支出專戶，作為支付醫(yī)療費用的周轉金。

　　第三十六條  建立年度周轉金制度。每年2月底前，醫(yī)保經辦機構對已簽訂服務協(xié)議的定點醫(yī)療機構，按照該定點醫(yī)療機構上年度實際結算額的20%（兒童、婦科、腫瘤、眼科、心理等專科醫(yī)院可提高到25%；基層定點醫(yī)療機構最高為60%）劃撥年度周轉金；定點醫(yī)療機構上年度被中止醫(yī)保協(xié)議的，不劃撥年度周轉金；定點醫(yī)療機構上年度有科室被中止或終止醫(yī)療保障基金使用情形的，劃撥年度周轉金的80%。因不可抗力或國家和省另有規(guī)定時，按國家和省有關規(guī)定預撥專項資金。新增定點醫(yī)療機構從次年起實施年度周轉金制度。

　　第三十七條  大病保險基金從職工大額醫(yī)療費用補助基金和居民醫(yī)保基金歷年結余按不低于9:1的比例劃入。

第九章  定點醫(yī)藥機構管理

　　第三十八條  醫(yī)療保障部門按照省醫(yī)療機構、零售藥店醫(yī)療保障定點管理規(guī)定，做好定點醫(yī)藥機構的管理。

　　第三十九條  基層衛(wèi)生服務機構應按方便參保人的原則，將“鎮(zhèn)村一體化管理”的行政村衛(wèi)生站或社區(qū)衛(wèi)生服務站作為其下屬門診定點機構，納入該基層衛(wèi)生服務機構管理，并報當?shù)蒯t(yī)保經辦機構備案。

　　第四十條  定點醫(yī)療機構提供的超出基本醫(yī)保規(guī)定范圍的醫(yī)療服務項目，及新開展的未經衛(wèi)生健康部門批準或未報醫(yī)療保障部門備案的診療項目，醫(yī)保經辦機構不予支付。

　　非營利性定點醫(yī)療機構應嚴格按照省、市醫(yī)療保障部門核定的收費項目和標準收費。違反規(guī)定收取的費用，醫(yī)保經辦機構和參保人有權拒付。

　　營利性定點醫(yī)療機構開展的醫(yī)療服務項目（含藥品、醫(yī)用耗材）屬于醫(yī)保基金支付范圍的，其支付標準為醫(yī)療保障部門公布的同類（級）醫(yī)療機構各項目價格標準，超出部分醫(yī)保經辦機構不予支付。

第十章  附則

　　第四十一條  市醫(yī)療保障部門負責完善醫(yī)療費用結算管理相關政策。完善與門診共濟保障相適應的付費機制，普通門診原則上實行總額預算管理下的按人頭付費，結合按項目付費，探索超支合理分擔機制。

　　參保人經轉診、急救搶救發(fā)生的普通門診費用，由醫(yī)保經辦機構按項目付費方式與就診定點醫(yī)療機構結算，應由醫(yī)保基金支付的費用從普通門診包干經費總額中列支（經轉診的從轉出門診定點機構普通門診包干經費總額中列支；急救搶救的從全市門診定點機構普通門診包干經費總額清算后剩余部分列支，剩余部分不足的分別從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)保基金中列支）。

　　產前檢查費用由醫(yī)保經辦機構按項目付費方式與定點醫(yī)療機構結算。

　　第四十二條  個人賬戶購買商業(yè)健康保險的辦法，由市醫(yī)療保障部門另行制定。

　　第四十三條  本細則自2024年3月1日起施行，有效期5年。《惠州市醫(yī)療保障局 惠州市財政局 國家稅務總局惠州市稅務局關于拆分職工醫(yī)療保險單位繳費比例的通知》（惠醫(yī)保發(fā)〔2021〕108號）、《惠州市醫(yī)療保障局 惠州市財政局 國家稅務總局惠州市稅務局關于落實省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障和醫(yī)療保障待遇清單有關規(guī)定的通知》（惠醫(yī)保規(guī)〔2022〕2號）同時廢止。