HBGS-2021-11

關于印發《惠州市醫療保障局 衛生健康局

財政局關于調整惠州市基本醫療保險

門診統籌有關規定的通知》

惠醫保發〔2021〕73號

各縣（區）醫療保障局、衛生健康局、財政局，市社會保險基金管理局及各分局，各定點機構：

　　現將《惠州市醫療保障局 衛生健康局 財政局關于調整惠州市基本醫療保險門診統籌有關規定的通知》印發給你們，請遵照執行。

 惠州市醫療保障局   

惠州市衛生健康局   

 惠州市財政局       

2021年8月23日     

惠州市醫療保障局 衛生健康局 財政局

關于調整惠州市基本醫療保險

門診統籌有關規定的通知

　　為深入貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號)精神，根據《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于全面開展省內異地就醫門診醫療費用直接結算工作的通知》（粵醫保規〔2020〕7號）、《惠州市人民政府關于印發<惠州市社會基本醫療保險辦法>的通知》（惠府〔2021〕1號），現就我市基本醫療保險門診統籌的相關規定通知如下：

　　一、門診定點機構的選定。原則上參保人在每年的9月至12月按規定選擇下一年度門診定點機構，年度內新參保的在參保繳費后按規定選擇門診定點機構（含未在上年度規定時間內選定的）。參保居民應在本市行政區域內就近選擇一家鄉鎮衛生院（含所轄行政村衛生站）、街道社區衛生服務中心、與鄉鎮衛生院或街道社區衛生服務中心使用同一社會信用代碼的二級定點醫療機構（以下統稱基層衛生服務機構），其中未成年人可選擇一家兒童醫院；參保職工可在本市行政區域內選擇一家定點醫療機構，作為本人的門診定點機構。

　　二、門診定點機構的變更。有以下情形之一的，參保人年度內可以變更一次門診定點機構：

　　（一）參保人年度內尚未在原選定門診定點機構報銷普通門診費用的；

　　（二）參保人家庭住址或常住地發生改變的；

　　（三）用人單位常駐地發生改變或參保人工作單位發生變化的；

　　（四）參保人在職工醫保與居民醫保間切換參保關系的；

　　（五）原定點醫療機構變更地址、被暫停醫保結算或取消醫保定點資格的；

　　（六）參保人符合計劃生育政策懷孕的。

　　三、普通門診包干經費管理。醫保基金支付門診定點醫療機構普通門診醫療費用實行按人頭付費，總額包干。包干經費確需調整時，由市醫療保障局商市財政局和市衛生健康局確定。

　　（一）居民醫保包干經費標準：18周歲以下（含當年滿18周歲）參保居民包干經費按醫療機構的不同等級劃撥：基層衛生服務機構每人每年144元（每月12元），二、三級醫院每人每年156元（每月13元）。超過60周歲（不含當年滿60周歲）參保居民的包干經費為每人每年120元（每月10元）。其他參保居民的包干經費為每人每年108元（每月9元）。

　　（二）職工醫保包干經費標準：參保職工包干經費按醫療機構的不同等級劃撥，60周歲以下（含當年滿60周歲）參保職工的包干經費為：一級醫院（含基層衛生服務機構）每人每年300元（每月25元）、二級醫院每人每年180元（每月15元）、三級醫院每人每年156元（每月13元）。超過60周歲（不含當年滿60周歲）參保職工的標準在上述基礎上分別增加每人每年12元（每月1元）。

　　（三）包干經費的計算：門診定點機構的普通門診包干經費總額=門診定點機構選點總人數×年度包干標準；其中參保人中途符合規定變更門診定點機構的包干經費按參保人變更之日的當月起按實際月數分別計算（參保人變更門診定點機構前本年度未享受普通門診待遇的，其包干經費按年度標準計算到變更后的門診定點機構）。

　　四、普通門診異地就醫管理。參保人在本市行政區域外就醫（含省內其他城市和省外，下稱異地就醫），普通門診直接結算原則上執行就醫地的支付范圍及有關規定（基本醫療保險藥品、診療項目、服務設施和醫用耗材目錄），待遇標準執行參保地市內同級醫院的標準，包括報銷比例、單次限額和年度限額等（年度限額市內、市外累計計算）。門診定點機構的選定、變更按照市內門診定點機構選定、變更的規定執行。

　　（一）已辦理基本醫療保險異地就醫住院醫療費用直接結算備案人員，同步開通基本醫保統籌基金和個人賬戶支付門診醫療費用的直接結算服務，無需另外備案。參保人在備案就醫地選定開通異地就醫門診直接結算服務的定點醫療機構就診，應由醫保基金支付的部分由醫保經辦機構按省規定的異地就醫直接結算經辦流程與定點醫療機構結算。參保人辦理異地就醫備案后，在有效期內，參保地不再保留為普通門診就醫統籌區（急診除外，急診發生的費用由醫保經辦機構按實際報銷費用與定點醫療機構結算）。

　　（二）參保人在省內發生急診的，可先就診，后補辦備案手續。發生的政策內醫療費用在備案后進行直接結算，也可由個人先行支付，再持相關就醫資料到參保地醫保經辦機構辦理報銷手續。

　　（三）門診處方應符合臨床診斷標準和《處方管理辦法》的規定。凡不符合臨床診斷標準和《處方管理辦法》發生的醫藥費用醫保基金不予支付。相關責任醫師開具的處方所產生的醫療費用，醫保經辦機構應按照規定暫停結算。

　　五、“互聯網+門診”。參保人在選定的經衛生健康部門批準開展互聯網診療活動且與醫保經辦機構簽訂服務協議的門診定點機構（簡稱“互聯網+定點醫療機構”）發生的網上診查費與政策內藥品費用，一并由醫保基金按規定比例支付，參保人只支付應由個人支付的部分，應由醫保基金支付的部分由醫保經辦機構與該醫療機構結算。其中，網上診查費的支付標準為同級同類公立醫院普通門診診查費收費標準（執行“一般診療費”支付政策的，按規定標準執行），超出部分由參保人自負。

　　六、本通知自2021年9月1日起施行，有效期5年。《關于調整門診統籌有關規定的通知》（惠市人社〔2014〕237號）即行廢止。2021年普通門診年度清算按本通知執行。

政策解讀：關于《惠州市醫療保障局 衛生健康局 財政局關于調整惠州市基本醫療保險門診統籌有關規定的通知》的政策解讀