HBGS-2019-30

惠州市醫(yī)療保障局     惠州市衛(wèi)生健康局     惠州市 財政局

關(guān)于調(diào)整社會基本醫(yī)療保險部分病種結(jié)算方式的通知

惠醫(yī)保發(fā)〔2019〕45號

各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局、財政局，大亞灣開發(fā)區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)生和計劃生育局，仲愷高新區(qū)社會事務(wù)局、宣教文衛(wèi)辦，市社會保險基金管理局及各分局，各定點醫(yī)療機構(gòu)：

為進(jìn)一步加強醫(yī)保管理，結(jié)合生育和個別疾病在診治就醫(yī)方面的特殊性，堅持不突破年度基金控制總額，在確保基金運行安全和醫(yī)療機構(gòu)良性運營的基礎(chǔ)上，調(diào)整部分病種的醫(yī)保基金結(jié)算方式，以更好地提升我市社會基本醫(yī)療保險參保人（包含職工醫(yī)保參保人和居民醫(yī)保參保人，下同）的醫(yī)療保障水平。現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

一、調(diào)整符合政策生育的門診產(chǎn)前檢查結(jié)算方式

將符合政策生育的門診產(chǎn)前檢查費用不再納入門診統(tǒng)籌支付范圍，自2019年11月1日零時起，符合政策生育的參保人登記備案后，執(zhí)行調(diào)整后的待遇標(biāo)準(zhǔn)，之前登記備案的仍按原規(guī)定執(zhí)行。產(chǎn)前檢查項目包括（含產(chǎn)后42天的檢查）：唐氏及各類遺傳性疾病篩查、白帶常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、乙肝表面抗原、梅毒血清學(xué)檢測、HIV篩查、心電圖檢查、B超、產(chǎn)科檢查（含胎心多普勒）和胎心監(jiān)測；孕期內(nèi)（指參保人確定懷孕并按規(guī)定完成生育備案登記至終止妊娠或分娩結(jié)束的42天）產(chǎn)前檢查，參保職工醫(yī)保基金最高支付限額為1500元，報銷比例為95%，個人自付比例為5%；參保居民醫(yī)保基金最高支付限額為1000元，報銷比例為75%，個人自付比例為25%。參保人原則上選定一家市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人的產(chǎn)前檢查定點機構(gòu)，發(fā)生符合規(guī)定的費用個人只需支付個人應(yīng)支付的部分，應(yīng)由基金支付的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點機構(gòu)按實結(jié)算，超出醫(yī)保基金支付總額的部分由參保人全部承擔(dān)。經(jīng)生育備案和異地就醫(yī)備案后在本市行政區(qū)域外進(jìn)行產(chǎn)前檢查的費用實行總額包干（不可同時享受本市行政區(qū)域內(nèi)產(chǎn)前檢查待遇），標(biāo)準(zhǔn)為500元。

二、調(diào)整惡性腫瘤（內(nèi)分泌治療）門診特定病種結(jié)算方式

參保人患惡性腫瘤，經(jīng)復(fù)核符合“惡性腫瘤（內(nèi)分泌治療）”門診特定病種條件的，除繼續(xù)享受“惡性腫瘤（非放、化療治療）”外，使用內(nèi)分泌治療藥物治療時醫(yī)保基金不再設(shè)年度醫(yī)療費用總額，調(diào)整為按治療周期實際發(fā)生內(nèi)分泌治療藥品費用，由醫(yī)保基金按95%支付，個人自付5%。應(yīng)由基金支付的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點機構(gòu)按實結(jié)算。內(nèi)分泌治療藥品按照《廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中藥品類別碼XL02“內(nèi)分泌治療用藥”執(zhí)行，如國家或省對藥品目錄進(jìn)行調(diào)整，按照調(diào)整后的目錄執(zhí)行。內(nèi)分泌治療藥品最高支付標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障局定期發(fā)布，超出最高支付標(biāo)準(zhǔn)部分由參保人個人承擔(dān)，低于最高支付標(biāo)準(zhǔn)按照實際價格納入醫(yī)保結(jié)算范圍。

三、調(diào)整地中海貧血門診特定病種結(jié)算方式

參保人患地中海貧血，經(jīng)復(fù)核符合“地中海貧血”門診特定病種條件的，醫(yī)保基金不再設(shè)年度醫(yī)療費用總額，調(diào)整為按治療周期實際發(fā)生的政策內(nèi)醫(yī)藥費用（床位費為本院最低住院或留觀床位費收費標(biāo)準(zhǔn)），由醫(yī)保基金按95%支付，個人自付5%。不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)由基金支付的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點機構(gòu)按實結(jié)算。治療周期包含輸血和藥物治療。享受地中海貧血門診特定病種待遇期間，因其它疾病或并發(fā)癥住院治療的，按病種分值結(jié)算。地中海貧血用藥不納入“藥占比”考核。

四、相關(guān)規(guī)定

（一）居民醫(yī)保基金支付參保人上述待遇的費用與支付住院費用累計達(dá)到最高支付限額后，居民醫(yī)保基金不再支付任何醫(yī)療費用。

（二）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵循診療規(guī)范，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，并合理控制醫(yī)療費用；同時要嚴(yán)格按照國家和省、市的有關(guān)規(guī)定采購相關(guān)藥品和耗材，確保臨床需要；嚴(yán)格遵守臨床用藥相關(guān)規(guī)定，不得超過規(guī)定的適應(yīng)癥范圍；定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生違反診療規(guī)范和藥品使用規(guī)定行為的，按規(guī)定暫停其醫(yī)保處方權(quán)，并納入年度信用等級評定，同時列入不誠信范圍，情節(jié)嚴(yán)重的移交相關(guān)部門處理。

（三）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要完善信息系統(tǒng)建設(shè)和擬定經(jīng)辦流程及操作規(guī)范，實現(xiàn)就診信息的監(jiān)控，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)管理，加強日常巡查，確保基金安全和參保人待遇保障到位。

（四）參保人應(yīng)該積極配合醫(yī)療機構(gòu)的治療，遵守醫(yī)療和醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，為確保治療效果，原則上在享受上述醫(yī)保待遇時應(yīng)根據(jù)本人實際選擇本市行政區(qū)域內(nèi)的一家定點醫(yī)療機構(gòu)就診；同時，在治療周期內(nèi)不得利用上述病種的醫(yī)療費用支付其他疾病的費用，不得要求醫(yī)生為本人提供超出治療所需的治療和藥物，有違反的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依法追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險基金。

（五）定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和參保人，構(gòu)成欺詐騙取醫(yī)保基金的移送司法部門處理。

五、本通知自2019年11月1日起施行，有效期5年。我市原相關(guān)規(guī)定與本通知不一致的以本通知為準(zhǔn)。如國家和省、市出臺新的相關(guān)規(guī)定，按照新的規(guī)定執(zhí)行。

惠州市醫(yī)療保障局

惠州市衛(wèi)生健康局

惠州市財政局

2019年10月22日

政策解讀：關(guān)于《惠州市醫(yī)療保障局 衛(wèi)生健康局 財政局關(guān)于調(diào)整社會基本醫(yī)療保險部分病種結(jié)算方式的通知》的政策解讀