HBGS-2015-60

關于印發《惠州市人力資源社會保障局 財政局 衛生和計劃生育局 發展改革局 食品藥品監督管理局社會基本醫療保險診療項目醫療服務設施范圍和支付標準管理辦法》的通知

惠市人社〔2015〕308號

各縣（區）人力資源和社會保障局（社會事務局）、財政局、衛生和計劃生育局（宣教文衛辦）、發展改革局（科技創新局）、食品藥品監督管理局，市社會保險基金管理局及各分局，各有關單位：

為貫徹落實《惠州市社會基本醫療保險辦法》（惠府〔2015〕第158號），市人力資源和社會保障局、財政局、衛生和計劃生育局、發展改革局、食品藥品監督管理局制定了《惠州市人力資源和社會保障局、財政局、衛生和計劃生育局、發展改革局、食品藥品監督管理局社會基本醫療保險診療項目醫療服務設施范圍和支付標準管理辦法》，現印發給你們，請認真貫徹執行。

惠州市人力資源和社會保障局     

惠 州 市 財 政 局

　                             惠州市衛生和計劃生育局       

惠州市發展改革局

惠州市食品藥品監督管理局

          　　　　　　　             2015年12月28日

惠州市人力資源和社會保障局 財政局 衛生和計劃生育局 發展改革局 食品藥品監督管理局社會基本醫療保險診療項目醫療服務設施范圍和支付標準管理辦法

第一條  為規范我市社會基本醫療保險（下稱醫療保險）診療項目、醫療服務設施和支付標準的管理，加強社會基本醫療保險基金（下稱醫保基金）的支出管理，根據國家原勞動和社會保障部等有關部委制定的《關于城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準的意見》，結合我市實際，制定本辦法。

第二條  醫療保險診療項目的管理。

（一）醫療保險診療項目應是符合以下條件的各種醫療技術服務項目和采用醫療儀器、設備與醫用材料進行的診療項目：

1、臨床診療必須是安全有效、費用適宜的診療項目；

2、價格主管部門已制定收費標準的診療項目；

3、由定點醫療機構為參保人提供的醫療服務范圍內的診療項目。

（二）醫療保險診療項目按《惠州市非營利性醫療機構醫療服務價格》及市價格、衛生和計劃生育主管部門下發的新增或修訂的有關診療項目的范圍和目錄進行管理。

（三）醫療保險診療項目范圍，采用排除法分別規定為醫保基金不予支付的診療項目范圍和醫保基金支付60%費用的特殊診療項目范圍。

第三條  醫保基金不予支付的診療項目范圍（職工醫療保險個人帳戶除外）。

醫保基金不予支付的診療項目，是指一些非臨床診療必需、效果不確定以及屬于特需醫療服務的下列診療項目：

（一）非疾病治療項目類

1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術。包括治療色斑、老人斑、色素沉著、脫發、脫痣、斜視矯正術、激光美容扁平疣、除皺、美容按摩、美體、美容潔牙、美容鑲牙（含種、植牙）、牙裂不齊矯正、色斑牙治療，治療口吃、腋臭、多毛癥等的費用,因疾病或外傷引起的組織器官缺失的替代性假體植入治療產生的醫療費除外；

2、各種減肥、增胖、增高（兒童矮小癥除外）項目；

3、各種預防保健性的診療項目。包括各種體檢、疾病普查普治、社會調查、疾病跟蹤隨訪的各種費用；

4、各種醫療咨詢、醫療鑒定。包括健康咨詢、婚育咨詢、心理咨詢；精神病人司法鑒定、勞動能力鑒定、職業病鑒定、驗傷及其他醫學鑒定的費用。

（二）診療設備及醫用材料類

1、應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀、人體信息診斷儀、微波照射（限腫瘤治療）、電熱、電磁等醫療設備進行的檢查、治療項目；

2、眼鏡、義齒、義眼（含義眼座）、義肢、助聽器等外置活動的功能補償性器具；

3、各種自用的檢查和治療器械。包括各種各種家用檢測治療儀器、按摩器、輪椅、拐杖、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、子宮托、腎托、疝氣帶、護膝帶、提睪帶、健腦器、牽引帶、藥枕、藥墊、熱敷袋、神宮元氣袋等；

4、《惠州市非營利性醫療機構醫療服務》價格及價格、衛生和計劃生育主管部門下發的新增或修訂的有關診療項目中“除外內容”和“說明”中未明確規定可另外計費的醫療器械，一次性醫用材料等。

（三）治療項目類

1、各類器官或組織移植的器官源或組織源（燒傷病人皮膚移植除外）；

2、除腎臟、肝臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；

3、近視眼矯形術；

4、氣功療法、音樂療法和心理療法（精神病除外）、平衡醫學療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。包括氣功費、自動按摩床治療費、體操費、藥浴費等。

（四）其它項目類

1、各種不育（孕）癥、性功能障礙及人工輔助生殖技術的診療項目；

2、各種科研性、臨床驗證性（含變性手術）的診療項目。

第四條  醫保基金支付60%費用的特殊診療項目，是指一些臨床診療必需的、效果確定但易濫用或費用昂貴的診療項目：

（一）特殊檢查項目類

1、N乳頭立體照像；

2、眼視盤+N纖維層照像；

3、無他性希氏束心電圖；

4、竇房結功能測定；

5、程序結功能測定；

6、視覺誘發電位；

7、聽覺誘發電位；

8、體感誘發電位；

9、運動誘發哮喘試驗；

10、經食道超聲心電圖；

11、彩色多普勒超聲檢查;

12、伽瑪顯像；

13、單光子發射電子計算掃描儀（SPECT）；

14、CT、核磁共振成像（MRI）；

15、除明確不列入醫保基金支付范圍的項目外、其他單項費用在500元（含500元）以上的檢查項目。

（二）特殊治療項目類

1、人工關節、人工喉、人工晶體、人工耳蝸、血管支架和鋼板等及其他植入性器材；

2、心臟起搏器；

3、伽瑪刀治療；

4、光刀治療；

5、心臟激光打孔；

6、快中子治療項目；

7、除明確不列入醫保基金支付范圍的項目外、其他所使用的同一名稱材料總費用或單次項目（不含手術費）治療費用在3000元以上（含3000元）的項目(腫瘤病人使用醫療直線加速器治療時除外)。

第五條　未列入《廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2010年版）（簡稱《藥品目錄》）范圍內的藥品和未經批準的自制藥劑均為自費藥品，基金不予支付。

《藥品目錄》中標注“乙類”字樣的藥品，個人自付比例為5％。

使用全血或成份血時，按“乙類”藥品支付。

白蛋白只限急救時和適應癥使用，個人自付40%后，再由基金按比例支付。

住院患者出院帶藥限《藥品目錄》內，屬于治療所需的藥物，其帶藥限量：急性病不得超過7日藥量，慢性病不得超過15日藥量。

第六條  參保人發生的診療項目費用，屬于醫保基金不予支付目錄內的，醫保基金不予支付；屬醫保基金支付60%費用（特殊診療項目）目錄內的，先由參保人按40%自付后，醫保基金再按規定的比例支付。

第七條  社區醫療衛生服務中心的醫療服務項目納入醫保基金支付，同時列入門診統籌支付范圍。定點醫療機構門診檢查和治療項目內容如下:

(一) 中醫藥適宜技術項目：貼敷療法、中藥熏藥治療、普通針刺、溫針、頭皮針、梅花針、小針刀治療、耳針、體質辨識健康調養咨詢、拔罐療法、電針、放血療法、穴位注射、灸法、骨折夾板外固定術、肱骨外科頸骨折整復、肱骨干骨折整復、肱骨遠端骨折整復、前臂下段雙骨骨折整復、前臂單一骨折整復、前臂青枝骨折整復、指或掌骨骨折整復、肘關節脫位整復、下頜關節脫位整復、肩關節脫位整復和撓骨小頭脫位整復；

    (二) 血液常規、大、小便常規、X線照射、心電圖和B超；

    (三) 肌肉注射、皮下注射、皮內注射、靜脈輸液（含一次性注射器、輸液器）、換藥和清創縫合；

    (四)人用狂犬病疫苗注射（包括注射抗狂犬病血清蛋白）；

(五)下列項目只限參保人符合計劃生育政策生育的門診產前檢查：唐氏及各類遺傳性疾病篩查；白帶常規、肝功能（8項）、腎功能（3項）、血糖、B超；產科檢查（含胎心多普勒）；胎兒監護。

第八條  醫療保險醫療服務設施范圍管理。

（一）醫療保險醫療服務設施是指由定點醫療機構提供的，參保人在接受診斷、治療和護理過程中必需的設施；

（二）醫療保險醫療服務設施費用主要包括價格主管部門已規定的住院床位費及門（急）診留觀床位費等。對已包含在住院床位費或門（急）診留觀床位費的基本配置的日常生活用品，配置設施、水、電、醫療廢物集中處理費等費用，醫保基金不另行支付，定點醫療機構也不得向參保人單獨收費；

（三）醫保基金不予支付的生活服務項目和服務設施的費用，主要包括：

1、掛號費、檢查治療加急費、病歷工本費、就（轉）診交通費、救護車出診費、擔架員隨救護車出診費、空調降溫費、陪護費、護工費、洗理費、清潔費、門診煎藥費、膳食費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電磁爐費、電冰箱費、水電費、營養費、衛生紙費、證書費、陪人床位費、院外會診費、會診交通費、損壞公物賠償費、文娛活動費（精神病除外）；

2、病人住院使用的臉盆、口盅、衛生袋等生活用品費；

3、醫保基金規定不予支付的其他醫療服務設施項目。

第九條  醫保基金支付標準管理

（一）醫療保險住院床位費支付標準按價格、衛生和計劃生育主管部門核定的普通住院病房床位費標準執行，最高不超過60元/日。危重病人的住院床位費支付標準，按《惠州市非營利性醫療機構醫療服務》或市價格、衛生和計劃生育主管部門修訂的有關標準執行；

（二）醫療保險門（急）診留觀床位費用支付標準按價格、衛生和計劃生育主管部門規定的收費標準確定，但不得超過醫療保險住院床位費最高支付標準；

（三）定點醫療機構要公開本機構的醫療保險床位費標準，在安排病房或門（急）診留觀床位時，應將所安排的床位費標準告知參保人或家屬。參保人或家屬可以自主選擇不同收費標準的病房或門（急）診留觀床位。由于床位不足或其他原因把參保人安排在超醫療保險床位費標準的病房時，應首先征得參保人或家屬的同意；

（四）參保人住院床位費高于醫療保險床位費標準的，在標準以內的費用，由醫保基金按規定支付，超出部分由參保人自付。

第十條  人社、財政、衛計、價格主管部門和食品藥品監督等有關部門要加強聯系，密切協作，共同做好醫療保險診療項目及醫療服務設施范圍的管理工作。

第十一條  本辦法自2016年1月1日起施行。原《關于修改<惠州市人力資源社會保障局 財政局 衛生局 物價局 食品藥品監督管理局社會基本醫療保險診療項目  醫療服務設施范圍和支付標準管理辦法>的通知》(惠市人社［2012)］131號同時廢止。本辦法有效期5年。