HBGS—2015—24

關(guān)于印發(fā)《惠州市人力資源和社會(huì)保障局 財(cái)政局 衛(wèi)生和計(jì)劃生育局 發(fā)展和改革局關(guān)于社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的管理辦法》的通知

惠市人社〔2015〕101號(hào)

各縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局（社會(huì)事務(wù)局）、財(cái)政局、衛(wèi)計(jì)局、發(fā)改局，市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局及各分局，各有關(guān)單位：

為加強(qiáng)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出管理，規(guī)范社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算關(guān)系，根據(jù)國(guó)家、省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，惠州市人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育局、發(fā)展和改革局制定了《關(guān)于惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

惠州市人力資源和社會(huì)保障局     

惠   州   市   財(cái)  政   局

惠州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局

惠州市發(fā)展和改革局

                                   2015年5月15日

惠州市人力資源和社會(huì)保障局 財(cái)政局

衛(wèi)生和計(jì)劃生育局 發(fā)展和改革局關(guān)于

社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的管理辦法

第一條  為加強(qiáng)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下稱醫(yī)保基金）的支出管理，規(guī)范社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算關(guān)系，根據(jù)國(guó)家、省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  本辦法下列用語的含義：

政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用是指參保人就醫(yī)時(shí)產(chǎn)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的各項(xiàng)診查、醫(yī)療服務(wù)和藥品等費(fèi)用的總稱。

基金支付比例部分是指參保人就醫(yī)時(shí)產(chǎn)生的政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以后按規(guī)定應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜谋壤糠?。

個(gè)人自付比例部分是指參保人就醫(yī)時(shí)產(chǎn)生的政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以后按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人支付的比例部分。

起付標(biāo)準(zhǔn)是參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用中，應(yīng)由醫(yī)保基金和個(gè)人按比例支付前，先由個(gè)人支付的部分政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用。

個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用是指參保人就醫(yī)時(shí)不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費(fèi)用,包括：①自費(fèi)藥品，②自費(fèi)診療，③超服務(wù)范圍的費(fèi)用，④特殊診療的個(gè)人自付比例部分費(fèi)用，⑤乙類藥品的個(gè)人自付比例部分費(fèi)用,⑥特需服務(wù)費(fèi)，即：醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出衛(wèi)計(jì)和價(jià)格主管部門規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)而收取的其他特殊服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用、營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過同類(或同級(jí))非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用和超出規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)與醫(yī)用耗材費(fèi)。

政策內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用總額是指參保人就醫(yī)產(chǎn)生的政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人自付比例部分與起付標(biāo)準(zhǔn)之和。

違規(guī)扣款總額是指社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，依照規(guī)定扣除的不符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費(fèi)用總稱。

第三條  我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算分為門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、個(gè)人帳戶結(jié)算和特定門診醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。

門診醫(yī)療費(fèi)用按門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)登記管理的參保人數(shù)和門診包干標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行年度總額包干結(jié)算，超支不補(bǔ)。

醫(yī)?；鹬Ц秴⒈Ｈ俗≡赫邇?nèi)醫(yī)療費(fèi)用在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金或居民醫(yī)保基金最高支付限額以內(nèi)的，實(shí)行總額控制下的以平均定額結(jié)算為主的復(fù)合式結(jié)算方式。參保職工住院政策內(nèi)費(fèi)用應(yīng)由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付的部分醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由職工補(bǔ)充醫(yī)?；鸢匆?guī)定結(jié)算；參保居民年度內(nèi)住院政策內(nèi)應(yīng)由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付的部分醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~的部分，由參保居民自行負(fù)擔(dān)。

醫(yī)?；鹬Ц秴⒈Ｈ?/span>年度內(nèi)門診政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過最高支付限額后，醫(yī)?；鸩辉僦Ц?。

參保職工個(gè)人帳戶支付的醫(yī)藥費(fèi)用，按實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。

特定門診醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算，按《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn) 工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）》和《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四條  社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》（下稱《服務(wù)協(xié)議書》），明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第五條  門診政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行年度總額包干結(jié)算，采取每月?lián)芨逗湍甓冉Y(jié)算方式。醫(yī)?；鹈吭聭?yīng)撥總額為年度包干總額的月平均數(shù)；醫(yī)?；鹈吭聦?shí)際撥付總額（以下稱每月實(shí)撥總額）為上月門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)撥總額不得超過每月應(yīng)撥包干總額，其余部分再根據(jù)年度考評(píng)情況結(jié)算。

年度總包干金額=各檔（含職工醫(yī)保）登記人數(shù)×各檔年度包干標(biāo)準(zhǔn)。

每月應(yīng)撥包干總額=年度總包干金額÷12（四舍五入到元）。

第六條  社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月?lián)芨督o門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療包干費(fèi)用及每月預(yù)留的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金按以下公式計(jì)算：

每月?lián)芨兜拈T診醫(yī)療包干費(fèi)用﹦每月實(shí)撥總額×95％。

每月預(yù)留的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金﹦每月實(shí)撥總額×5％。

第七條  年度內(nèi)門診政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用及年度基金使用率達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，年度結(jié)算時(shí)醫(yī)?；鸢茨甓瓤偘山痤~給予支付；否則，年度結(jié)算時(shí)醫(yī)?；鹪谀甓瓤偘山痤~內(nèi)按實(shí)際發(fā)生的門診政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用支付；超過年度總包干金額的部分，醫(yī)保基金不予支付。

（一）年度內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用中自費(fèi)費(fèi)用比例少于門診總費(fèi)用的25%（不含25%）；

（二）醫(yī)保基金使用率達(dá)到年度包干總額的85%（含85%）以上。

第八條  參保人辦理出院手續(xù)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能向參保人收取下列五項(xiàng)費(fèi)用：

（一）超過本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)和醫(yī)用耗材費(fèi)；

（二）因病情需要，經(jīng)科主任批準(zhǔn)并征得病人或者家屬同意后，所做的特殊檢查、特殊治療和使用控制藥品、自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療的費(fèi)用及其他須由個(gè)人按比例支付的費(fèi)用；

（三）乙類藥品；

（四）起付標(biāo)準(zhǔn)以下和起付標(biāo)準(zhǔn)以上由個(gè)人自付的部分；

（五）其它屬于惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用。

除上述五項(xiàng)費(fèi)用之外，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得向病人收取其他醫(yī)療費(fèi)用。否則，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查證核實(shí)后，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退還給參保人，并列入服務(wù)質(zhì)量考評(píng)范圍。

第九條　社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院政策內(nèi)費(fèi)用實(shí)行平均定額結(jié)算、單病種（組）結(jié)算、項(xiàng)目、服務(wù)單元結(jié)算和大病醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。分別采用按月結(jié)算和年度清算兩種方式。

住院政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按月結(jié)算方式：

（一）平均定額結(jié)算：單人次住院政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用低于平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)3倍的（含3倍)，按平均定額結(jié)算；平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)乘以當(dāng)月出院人次，減去參保人政策內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用總額，并預(yù)留服務(wù)質(zhì)量保證金后，再減去違規(guī)扣款總額，按月?lián)芨丁?span lang="EN-US">

（二）單病種（組）結(jié)算：?jiǎn)尾》N（組）結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)乘以當(dāng)月出院人次，減去參保人個(gè)人自付比例部分，并預(yù)留服務(wù)質(zhì)量保證金后，再減去違規(guī)扣款總額，按月?lián)芨丁?span lang="EN-US">

（三）項(xiàng)目和服務(wù)單元結(jié)算：以每月實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，減去參保人政策內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用總額，并預(yù)留質(zhì)量保證金后，再減去違規(guī)扣款總額，按月?lián)芨丁?span lang="EN-US">

（四）大病醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算：?jiǎn)稳舜巫≡赫邇?nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)3倍以上的（不含居民醫(yī)保超過年度最高支付限額和由職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用)部分政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用總額，單獨(dú)按95%計(jì)算；按月?lián)芨丁?/span>其中按3倍定額結(jié)算的部分預(yù)留5%的服務(wù)質(zhì)量保證金。

住院政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用年度清算方式：

住院政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用年度清算須根據(jù)按月?lián)芨兜尼t(yī)療費(fèi)用總額，結(jié)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用總額及《服務(wù)協(xié)議書》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行清算；服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考評(píng)情況進(jìn)行清算。

第十條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、單病種（組）結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)單元結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容和確定原則：

（一）平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、單病種（組）結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)單元結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容：為醫(yī)?；鹬Ц恫糠趾蛥⒈Ｈ?span style="color: black">政策內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用總額。

（二）平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、單病種（組）結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)單元結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的確定原則：

1、平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、單病種（組）及服務(wù)單元結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)： 以上兩年度全院參保職工住院政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用(含起付標(biāo)準(zhǔn)，下同)之和加上參保居民住院政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用之和÷前兩年職工醫(yī)保與居民醫(yī)保住院人次之和；計(jì)算公式：全院平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)=[(前第一年參保職工住院政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用+第二年參保職工住院政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用)+(前第一年參保居民住院政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用+前第二年參保居民住院政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用之和)]÷[(前第一年參保職工住院人次+第二年參保職工住院人次)+(前第一年參保居民住院人次+前第二年參保居民住院人次之和)]，單病種(組)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)單元結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)類推；

2、參考定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)情況；

3、剔除不合理的醫(yī)療費(fèi)用；

4、參考物價(jià)指數(shù)、醫(yī)療成本的變動(dòng)情況。

（三）平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、單病種（組）結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)單元結(jié)算的調(diào)整：由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出建議，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)計(jì)、發(fā)改等部門共同審議后，擬定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和單病種（組）結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、單病種（組）結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)單元結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)原則上兩年調(diào)整一次，未做調(diào)整前仍按上一年度的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。遇政策改變時(shí)，可做適當(dāng)調(diào)整。

第十一條  社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院費(fèi)用按以下公式計(jì)算：

（一）平均定額結(jié)算計(jì)算公式：按月?lián)芨督痤~=（本月參保人住院定額人次×平均定額標(biāo)準(zhǔn)－政策內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用總額）×95％；5%為服務(wù)質(zhì)量保證金；

（二）單病種（組）結(jié)算計(jì)算公式：按月?lián)芨督痤~=(本月參保人單病種（組）結(jié)算人次×單病種(組)定額標(biāo)準(zhǔn)×基金支付比例)×95％；5%為服務(wù)質(zhì)量保證金；按單病種（組）結(jié)算時(shí)，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；

 (三) 大病醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算計(jì)算公式：按月?lián)芨督痤~=（本月大病醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算人次×平均定額標(biāo)準(zhǔn)－政策內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用總額）×95%（5%為服務(wù)質(zhì)量保證金）+（本月政策內(nèi)大病醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算人次醫(yī)療費(fèi)用總額－3×平均定額標(biāo)準(zhǔn)×結(jié)算人次）×95%；

（四）項(xiàng)目結(jié)算計(jì)算公式：按月?lián)芨督痤~=（本月政策內(nèi)費(fèi)用總額-政策內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用總額)×95％；5%為服務(wù)質(zhì)量保證金。

（五）服務(wù)單元結(jié)算計(jì)算公式：按月?lián)芨督痤~=(日均定額標(biāo)準(zhǔn)×實(shí)際住院結(jié)算天數(shù)-政策內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用總額)×95％；5%為服務(wù)質(zhì)量保證金；精神類疾病住院不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，按住院天數(shù)與日均定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，日均定額標(biāo)準(zhǔn)由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判確定，并報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局備案。

年終清算時(shí)，應(yīng)由醫(yī)?；鸢幢壤Ц兜膶?shí)際住院費(fèi)用總額(不含大病醫(yī)療費(fèi)用總額。即：參保人住院醫(yī)療費(fèi)用總額減去政策內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用總額，下同)低于基金按月?lián)芨兜尼t(yī)療費(fèi)用總額加上每月扣留服務(wù)質(zhì)量保證金總額90%的，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)由醫(yī)?；鸢幢壤Ц兜膶?shí)際住院費(fèi)用結(jié)算；計(jì)算公式：應(yīng)由醫(yī)保基金按比例支付的實(shí)際住院費(fèi)用總額&divide;(基金按月?lián)芨兜尼t(yī)療費(fèi)用總額+每月扣留的服務(wù)質(zhì)量保證金總額)<90%；

年終清算時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)由醫(yī)?；鸢幢壤Ц兜膶?shí)際住院費(fèi)用總額超過年度內(nèi)按月?lián)芨兜尼t(yī)療費(fèi)用總額加上每月扣留服務(wù)質(zhì)量保證金總額結(jié)算后的部分，可根據(jù)全市當(dāng)年醫(yī)保基金收入結(jié)余情況給予適當(dāng)補(bǔ)償，所需資金從全市職工醫(yī)保基金（不含職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金和職工個(gè)人帳戶）和居民醫(yī)保基金當(dāng)年收入結(jié)余總額中列支。具體標(biāo)準(zhǔn)為：當(dāng)年基金結(jié)余率在30%(不含30%)以上時(shí)，補(bǔ)償超支部分的85%；當(dāng)年基金結(jié)余率在10%(不含10%)以上至30%(含30%)之間的，補(bǔ)償超支部分的75%；當(dāng)年基金結(jié)余率在10%(含10%)以下時(shí)，補(bǔ)償超支部分的55%；當(dāng)年職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)保基金沒有結(jié)余時(shí)不予補(bǔ)償。全市當(dāng)年職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；鹗杖虢Y(jié)余總額不足以支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支應(yīng)補(bǔ)償總額時(shí)，按職工醫(yī)保基金和居民醫(yī)保基金實(shí)際結(jié)余總額補(bǔ)償。

第十二條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因突發(fā)事件承擔(dān)大批量急、危重參保病人救治任務(wù)等特殊情況，出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用大幅度增加造成超定額標(biāo)準(zhǔn)的，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生等有關(guān)部門提出具體方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)后予以補(bǔ)償。

第十三條  參保人住院政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，不計(jì)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額結(jié)算人次。跨年度連續(xù)住院的，按出院時(shí)的年度結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、方法進(jìn)行結(jié)算。

　　第十四條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月8日前將上月發(fā)生的參保人醫(yī)療費(fèi)用情況按住院和門診分別匯總（包括電子文檔）按規(guī)定格式內(nèi)容上報(bào)（上傳）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)審核，按月度結(jié)算方法，預(yù)留5%服務(wù)質(zhì)量保證金后，再扣減不符合社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用，于次月15日前撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十五條　參保職工個(gè)人帳戶支付給定點(diǎn)機(jī)構(gòu)符合規(guī)定的費(fèi)用，由金融機(jī)構(gòu)即時(shí)劃入定點(diǎn)機(jī)構(gòu)開設(shè)的銀行帳戶。定點(diǎn)零售藥店和無住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年12月份的職工個(gè)人帳戶記帳額度的50%作為全年的服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金。

第十六條  暫扣的服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考評(píng)掛鉤，根據(jù)年度考評(píng)情況撥付，具體考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和撥付辦法另行制定。

第十七條  定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)配備相應(yīng)的人員，負(fù)責(zé)核算參保人的醫(yī)療費(fèi)用，按協(xié)議規(guī)定提供費(fèi)用結(jié)算所需的有關(guān)材料。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費(fèi)和公開透明的基本醫(yī)療服務(wù)原則，嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)行的出入院指征，不得以分解住院或掛床住院的方法增加結(jié)算的住院人次，或讓不符合出院條件的病人提前出院。因病在本市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)住院2個(gè)月以上的，按每滿2個(gè)月為一個(gè)結(jié)算周期，每個(gè)結(jié)算周期計(jì)算為一個(gè)平均定額，超過一個(gè)結(jié)算周期不滿二個(gè)結(jié)算周期的按一個(gè)平均定額結(jié)算，以此類推；連續(xù)住院期間只在首次結(jié)算時(shí)計(jì)算一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)和責(zé)任執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和等級(jí)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定，屬本級(jí)醫(yī)院診療能力范圍內(nèi)的病人不得轉(zhuǎn)院，嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)院指征。對(duì)不符合入院指征住院、分解住院、掛床住院及無特殊原因把本院有條件、有能力診治的病人推轉(zhuǎn)其他醫(yī)院的，經(jīng)查實(shí)后，屬定額結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，直接扣減住院人次定額；屬項(xiàng)目或服務(wù)單元結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月出院的參保病人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用逐一審核，屬于不合理的醫(yī)療費(fèi)用，在應(yīng)撥付資金中予以扣減，并列入年度考評(píng)范圍。

當(dāng)次住院個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用(不含起付標(biāo)準(zhǔn))的比例控制在以下范圍：一級(jí)醫(yī)院8%、二級(jí)醫(yī)院(含各類?？漆t(yī)院)10%、三級(jí)醫(yī)院(含按三級(jí)收費(fèi)的?？漆t(yī)院)12%。每月結(jié)算時(shí)，人均次住院個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用超過控制標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分視為違規(guī)費(fèi)用總額，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從當(dāng)月?lián)芨犊傤~中扣減。計(jì)算個(gè)人自費(fèi)率時(shí)不含本辦法第二條第五款第6項(xiàng)包含的費(fèi)用。

第十八條  住院費(fèi)用年度定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、項(xiàng)目及服務(wù)單元結(jié)算內(nèi)容及本辦法未予規(guī)定的具體事宜，在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的《服務(wù)協(xié)議書》中予以明確。

第十九條  根據(jù)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核情況，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擬定下一年度各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式及標(biāo)準(zhǔn)，提交市人力資源和社會(huì)保障行政部門，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)計(jì)、發(fā)改等部門確定。

第二十條  轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，按《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院及異地就醫(yī)管理辦法》的規(guī)定辦理。

第二十一條  特定門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，按相關(guān)規(guī)定辦理。

 第二十二條  本辦法自7月1日起施行?！蛾P(guān)于修改〈惠州市人力資源和社會(huì)保障局財(cái)政局 衛(wèi)生和計(jì)劃生育局 發(fā)展和改革局社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法〉的通知》（惠市勞社〔2012〕130號(hào)）同時(shí)廢止。本辦法有效期5年。