HBGS—2015—25

關于印發《惠州市人力資源和社會保障局

發展和改革局  財政局 衛生和計劃生育局

食品藥品監督管理局關于社會基本醫療保險

定點機構的管理辦法》的通知

惠市人社〔2015〕100號

各縣（區）人力資源和社會保障局（社會事務局）、發展和改革局、財政局、衛生和計劃生育局、食品藥品監督管理局，市社會保險基金管理局及各分局，各定點機構：

    為加強對我市社會基本醫療保險定點機構的管理，根據《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》(勞社部發〔1999〕14號)、《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發[1999]16號），結合我市實際,惠州市人力資源和社會保障局、發展和改革局、財政局、衛生和計劃生育局、食品藥品監督管理局制定了《關于社會基本醫療保險定點機構的管理辦法》，現印發給你們，請認真貫徹執行。

       惠州市人力資源和社會保障局　　 

惠州市發展和改革局　　　　　       

惠 州 市 財 政 局      

惠州市衛生和計劃生育局

                                      惠州市食品藥品監督管理局

                                            2015年5月15日

惠州市人力資源和社會保障局 發展和改革局 財政局 衛生和計劃生育局 食品藥品監督管理局關于社會基本醫療保險定點機構的管理辦法

第一章　總  則

第一條  為加強對我市社會基本醫療保險定點機構的管理，根據《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》(勞社部發〔1999〕14號)、《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發[1999]16號）結合我市實際,制定本辦法。

第二條  本辦法所稱定點機構包括定點醫療機構和定點零售藥店，是指經市、縣(區)人力資源和社會保障局審核確認，并與市、縣(區)社會保險經辦機構簽訂服務協議的醫療機構和零售藥店。本辦法所指處方外配是指參保人持醫療機構的處方，到定點零售藥店購藥的行為。

第三條  確定定點機構的原則是：統籌規劃、合理布局，公開申報、公開過程、公開結果，采用量化打分，根據評分結果從高分到低分排序后確定；引入競爭機制，合理控制醫療服務和藥品成本。

第四條  市人力資源和社會保障局負責定點機構管理的政策制定、規劃設置、資格確認、監督考核與信用等級評定等工作。發改、衛計和食品藥品監督部門根據各自職責做好定點機構的管理監督工作。

第五條  市、縣(區)社保經辦機構負責與定點機構簽訂服務協議、日常巡查管理和參保人醫療費用的審核結算等工作。

第二章  定點機構資格確認

第六條  市人力資源和社會保障局負責全市各定點機構資格證書和標牌的發放，并負責惠城區和仲愷高新技術產業開發區的定點機構資格確認。

各縣(區)人力資源和社會保障局會同當地社保經辦機構，向市人力資源和社會保障局提出定點機構的設置規劃，并根據批復組織開展定點機構資格的評估和確認；報市人力資源和社會保障局同意備案后，向社會公布，供參保人選擇。

第七條  定點機構的資格確認由市、縣（區）人力資源社會保障局具體負責，與社保經辦機構組成聯合確認小組，同時，可根據需要邀請發改、衛計和食品藥品監督等行政部門及醫藥衛生專家組成現場評估小組。

第八條  定點機構的準入資格和條件

（一）定點醫療機構的準入資格及條件：

1、經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫療機構。

2、遵守社會保險的法律、法規和國家、省、市有關醫療服務等相關規定，執行價格主管部門規定的醫療服務以及藥品價格政策，健全醫療服務管理制度。

3、各類診所、門診部(站)及單位內設的衛生所、醫務室的業務用房面積要在200平方米以上(各類中醫診所80平方米以上)；設立住院部的醫療機構總使用面積2000平方米以上，且注冊資金在500萬元以上；醫療服務場所屬于自建或租賃合同的剩余有效使用期3年以上。

4、第一執業注冊地點為本單位的執業醫師數或護士數應與衛生行政部門核準的執業人員相符。

5、單位所有員工百分百參加社會保險，按規定足額發放員工工資。

6、醫療收費、藥品管理全部實現信息化管理，具備與社保聯網結算的條件；健全單位財務制度，藥品進出賬目管理規范；設有住院部的定點機構設立醫保辦，配備醫保辦專職人員至少2名以上，同時至少有一名信息專職人員。

7、醫療機構經營僅限于《醫療機構執業許可證》許可的經營范圍。

8、近3年內未受過衛計、價格主管部門和藥監管理部門處罰及發生責任屬于醫療機構的醫療責任事故（含正在調查的事項）。

9、醫療垃圾按規定處理。

（二）定點零售藥店的準入資格與條件：

1、持有《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理規范認證證書》(GSP認證)、《營業執照》和《組織機構代碼》。

 2、遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法律、法規，有健全和完善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務質量。

3、嚴格執行國家、省規定的藥品價格政策，經價格主管部門監督檢查合格。

4、每天營業時間不少于14小時，并具有夜間服務的基本條件。

5、在冊人員應百分百參加社會保險；必須配備具有執業藥師資格或藥師（含中藥師）以上技術職稱，經營中藥飲片的，應配備一名中藥師（含）以上技術職稱或執業中藥師資格的人員；營業人員需按有關規定培訓合格。

6、實行電腦收費管理。

7、藥品擺放符合藥監部門的規定；國家基本藥物(含省增補品種)備藥率80%以上，基本醫療保險目錄內藥品的西藥備藥率60%以上，中成藥備藥率50%以上。

8、經營場所的經營時間自申請之日起，至合同終止的有效期還有3年以上；營業區的使用面積不少于80平方米（鄉鎮首家不少于60平方米）。

9、藥店經營僅限于以下范圍：

（1）《藥品經營許可證》許可的經營范圍；

（2）《醫療器械經營許可證》許可的經營范圍；

（3）藥食同源目錄內物品及中藥制品；

（4）批準文號中包含以下字樣的商品：“國食健字”、“衛食健字”、“消字”、“衛妝**字”與“國妝**字”；

（5）嬰幼兒奶粉。

10、近3年內未受過價格主管部門和食品藥品監管部門的行政處罰（含正在調查的事項）。

（三）人力資源和社會保障部門可根據需要在發布公告時規定有關文書的樣本。

第九條  申請定點機構應提供的資料

（一）申請定點醫療機構應該提供的資料：

1、《惠州市社會基本醫療保險定點醫療機構資格申請表》。

2、《醫療機構執業許可證》或《軍隊單位對外有償服務許可證》、《組織機構代碼證》和醫療垃圾處理的合同或協議原件、復印件。

3、經營場所產權證明或租賃合同原件、復印件。

4、工作人員名冊（至少包括：姓名、身份證號、職稱、職務、是否參加社會保險、衛技人員是否注冊）、社會保險參保憑證（單位參保登記證及繳費證明）；無雇工的個體診所提供職工社會保險參保繳費證明，工作人員為家庭成員的需提供戶口本或結婚證。

5、法定代表人（負責人）身份證原件、復印件（委托本單位人員辦理的同時提供被委托人的身份證原件、復印件）。

6、營業場所簡易平面圖（標注面積、各科室名稱）。

7、承諾書。

（二）申請定點零售藥店應提供下列資料：

1、《惠州市社會基本醫療保險定點零售藥店資格申請表》。

2、《藥品經營企業許可證》、《藥品經營質量管理規范認證證書》(GSP認證)、《營業執照》和《組織機構代碼證》原件、復印件；有《醫療器械經營許可證》的，需提供其原件、復印件。

3、經營場所產權證明或租賃合同原件、復印件。

4、工作人員名冊（至少包括：姓名、身份證號、職稱、職務、是否參加社會保險、藥學技術人員是否注冊）、社會保險參保憑證（單位參保登記證及繳費證明）;無雇工的個體診所提供職工社會保險參保繳費證明，工作人員為家庭成員的需提供戶口本或結婚證。

5、提供藥師以上技術職稱的藥學資格證書，帶原件備查。

6、法定代表人（負責人）身份證原件、復印件（委托本單位人員辦理的，同時提供被委托人的身份證原件、復印件）。

7、承諾書。

（三） 人力資源和社會保障部門可根據需要在發布公告時規定有關文書的樣本。

第十條  定點機構資格確認程序

（一）擬制計劃：各縣（區）在開展定點機構資格認定前，由人力資源和社會保障部門商當地社保經辦機構，根據管理能力、群眾需求及鄉鎮(街道)現有定點機構數量等情況，確定擬增定點機構計劃，并報市人力資源和社會保障局批準，經批準后由各縣(區)按規定的程序開展相關工作。

（二）認定的工作步驟：

1、發布通告：公布擬新增定點機構的條件需要提供的材料及受理時間等。

2、接受申請：對在規定時限內提交申請并符合受理條件的醫療機構或零售藥店，予以受理；由經辦人員和當事人在受理材料上簽名。

3、現場評估：由市、縣（區）人力資源和社會保障局負責牽頭組織社保經辦機構及有關單位與專家，組成3人以上的現場評估小組，對提交材料合格的單位進行現場評估，并提出擬定名單建議。

4、會議討論：根據現場評估小組提出的建議名單，由市、縣（區）人力資源社會保障局召集當地社保經辦機構召開聯席會議確定擬定定點機構。

5、網上公示：在市（或縣、區）人力資源和社會保障行政部門門戶網站公示會議擬定的單位名單。

6、確定資格：由市、縣（區）人力資源和社會保障局以文件的形式向社會公布確定定點資格的定點機構名單，并發放定點資格證書和牌匾。各縣（區）需報市人力資源和社會保障局備案后再以文件的形式公布。

    7、簽訂協議：由市、縣（區）社保經辦機構根據市、縣（區）人力資源和社會保障局確定的定點機構名單與定點機構簽訂服務協議。

第十一條  申請單位有下列情形之一的，人力資源社會保障行政部門不受理其定點資格的申請：

（一）存在弄虛作假行為的；

（二）因違規或考核被取消定點資格未滿2年的；

    （三）法律、法規、規章和政策規定的其他情形。

第三章　定點機構的管理

第十二條　定點醫療機構應履行下列義務

（一）嚴格執行社會基本醫療保險的各項法規政策規定，積極主動配合有關部門搞好各項管理工作，并接受人力資源和社會保障行政部門和社保經辦機構及衛計行政部門的檢查考核。

（二）加強醫德醫風建設，認真執行《醫德規范》，改善服務態度，嚴格執行基本醫療保險診療常規的相關規定；門診可診治的病人不收住院；不應出院的病人，不要求病人提前出院；為參保患者提供優質服務。

（三）嚴格遵守國家、省、市價格主管部門和衛計行政部門制定的醫療服務和藥品價格政策，不亂收費、亂漲價。醫療服務、藥品價格實行明碼標價。營利性醫療機構開展的醫療服務項目屬于醫保基金支付范圍的（含藥品），結算時各項目價格不得高于衛計和價格主管部門公布的同類（級）醫療機構標準。

（四）認真貫徹執行醫院分級管理標準、衛生部頒布的《醫院感染管理規范》等各項醫療質量管理制度，明確崗位職責、落實急診搶救、三級查房、三查七對、病例分析、處方與病案書寫、差錯事故登記等質量管理制度，做到定期檢查和考核。

（五）提供住院服務的定點醫療機構，應嚴格執行住院病人每日清單制度，按統一的《住院病人費用明細》清單格式逐筆登記，做到一日一清，并免費向病人或其家屬提供。

（六）嚴格執行《廣東省基本醫療保險診療常規》的有關規定，依照診療規范因病施治，嚴格掌握出、入院標準。

（七）嚴格執行國家、省制定的基本醫療保險藥品目錄的規定，處方用藥以療效好、價格合理的常用藥物為主，合理使用貴重藥、進口藥，嚴格掌握用藥量，不開大處方。

（八）對參保患者門診、特定門診、住院應使用電子處方，并注明“醫保”字樣，沒有條件使用電子處方的可使用規定的處方單開方，報帳時，應將匯總的醫療費用結算表和電子文檔(或處方單)一并交社保經辦機構核準后計算費用。

（九）根據參保患者病情的需要進行合理檢查，不隨意擴大檢查項目或串換檢查內容，大型醫療儀器設備檢查陽性率符合衛計部門要求。

（十）搞好社會基本醫療保險服務工作。定點醫院應按規定成立社會基本醫療保險辦公室，配備2至5名工作人員負責社會基本醫療保險工作；其他定點醫療機構應指定專人負責社會基本醫療保險工作，并有單位領導分管，負責本單位的社會保險管理工作。藥房、財務、收費、病案室及各醫技科室對參保患者的診療記錄和處方專門管理，以便接受有關部門的檢查監督。

（十一）嚴格控制自費項目和藥品的使用，自費費用(不含起付標準)的比例控制在以下范圍：一級醫院8%、二級醫院(含各類專科醫院)10%、三級醫院(含按三級收費的專科醫院)12%。當月人均次住院自費費用超過控制標準的，超出部分視同違規費用，由社保經辦機構從當月撥付總額中扣減。

第十三條  定點零售藥店應履行下列義務：

（一）嚴格執行和積極宣傳社會基本醫療保險的法律、法規規章政策，健全管理制度，規范經營行為。

（二）嚴格執行國家、省、市價格主管部門規定的藥品價格政策，嚴禁亂漲價，所售藥品必須明碼標價；應實行專柜專人售藥，藥品分類擺放有序，并嚴格執行“藥品與非藥品分開，處方藥與非處方藥分開，外用藥與內服藥分開，易串味藥與普通藥品分開”的原則。

（三）嚴格遵守與社保經辦機構簽訂的服務協議書條款，并主動配合社保經辦機構的監督檢查；

（四）定點零售藥店應認真執行藥品經營“安全、有效、價實”的原則，嚴把藥品進貨關，保證藥品質量。不得銷售本辦法第八條第二項第9目規定以外的商品，不得銷售假冒偽劣、過期失效、霉爛變質的藥品，不得違反國家規定向參保人銷售麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和放射性藥品等藥品。因出售假冒偽劣、過期失效、霉爛變質藥品或者違規藥品，由有關部門依法處理，給參保人造成損害的，依法承擔賠償責任。

（五）嚴格執行參保人就診的外配處方必須由醫療機構醫師開具，并有醫師簽名的規定；對外配處方所列藥品不得擅自更換或代用。對有配伍禁忌或超劑量的處方，應當拒絕銷售。如確有必要的，應經原醫療機構處方醫生更正或者重新簽字確認后，方可銷售。

（六）嚴格執行參保人外配處方由藥師（士）審核簽字，參保人的外配處方和消費明細資料應保存兩年以上以備核查；

（七）執行處方藥憑處方銷售，并如實介紹藥品的性能、用途、用法、用量、禁忌和注意事項，確保參保人用藥安全有效。

（八）自覺接受藥品監督、價格主管部門等有關部門及參保人的監督。

   第十四條  各類定點機構有下列違規行為之一的，視情節輕重分別給予通報、暫停醫保結算1至12個月以及取消定點資格的處理；已發生或已支付的費用，社保經辦機構不予支付或追回已支付的醫療費用，并按《惠州市社會基本醫療保險定點機構服務質量考評標準》計入年度考評。             

    （一）采取減免參保人起付標準、檢查費、自費費用、自付比例費用等不正當手段，誘導參保人住院的；

（二）將本院科室承包、出租給個人或其他醫療機構，以本醫療機構名義開展診療活動，并列入醫保費用結算的；

（三）未經市人力資源和社會保障局同意，以慈善、義診等名義開展免費醫療活動，誘導參保人住院并擅自將醫療費用列入醫保結算的；

（四）與參保人串通，冒名就醫、配藥或者掛名住院的；

（五）輕病住院或以檢查、開藥為目的進行住院結算的；

（六）將非醫保基金支付范圍，列入醫保基金支付的；

（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費票據等手段，騙取醫保基金的；

    （八）對參保人檢查、治療或選擇醫用材料不符合診療常規和技術操作規程的；

（九）不執行處方管理相關規定，給參保人開大處方，超量用藥、重復用藥、超適應癥范圍用藥；

（十）以藥易藥、以藥易物、以物易藥，套取醫保基金的；

（十一）在經營場所擺賣第八條第二項第9目規定以外商品及超過醫療許可范圍的；

（十二）藥店與參保人串通套取醫保個人賬戶現金及超范圍使用個人帳戶結算的；

（十三）不按處方或偽造處方配售處方藥品的；

（十四）轉借醫療保險服務終端機（POS機）給非定點機構使用或者代非定點機構使用醫保基金進行結算的；

（十五）重復、分解或收費超過規定標準的；

    （十六）其他違反社會基本醫療保險規定的行為。

第十五條  社保經辦機構應與定點機構簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與各類控制標準等內容的服務質量協議書，明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期一般為1年。

第十六條  社保經辦機構應按規定定期與定點機構進行醫療費用的結算，并從每月應撥醫療費用中按社會基本醫療保險的有關規定暫扣服務質量考評金。對超過自費費用控制比例標準，且《自費項目控制表》無患者(或親屬)簽名的，本次住院納入違規費用范圍。

第十七條　服務質量考評金根據每年的考評結果給予返還或扣減，社保經辦機構應在每年的6月份將扣減的服務質量考評金劃入居民醫保基金財政專戶。定點機構的管理經費，納入年度財政預算范圍。對違反規定的醫療費用，社保經辦機構不予支付。

第十八條  定點機構發生下列情形之一的，由人力資源社會保障行政部門取消定點資格：

（一）定點機構歇業或停業6個月以上的。

（二）醫療機構的《醫療機構執業許可證》和零售藥店的《藥品經營企業許可證》、《藥品經營質量管理規范認證證書》(GSP認證)、《營業執照》其中之一注銷、被吊銷或過期失效的。

（三） 3年內兩次發生醫療保險服務協議約定的暫停醫療保險服務情形的。

（四）定點藥店在協議期間內，參保人使用職工個人帳戶消費總數在300次(含300次)以下的。

第十九條   定點醫療機構執業醫師有下列行為之一的，視情節輕重給予通報、暫停其處方費用結算2至12個月，情節嚴重的移交有關行政部門處理：

（一）年度內門診開具違規醫保處方或只開具單味中藥(不含特殊治療需要) 超過2次(含2次)的；

    （二）年度內開具住院違規醫保處方或醫囑超過3次(含3次的；

（三）使用自費項目、藥品或超過醫保限制費用標準的醫用耗材不告知患者或親屬的；

（四）違反《廣東省基本醫療保險診療常規》或衛計部門診療規范要求，將不符合住院指征收入住院、將符合出院指征不讓其出院而繼續住院治療或將未達到出院指征而要求患者出院的；

（五）不核實參保人身份導致醫保基金損失的；

（六）偽造、涂改或損毀病歷以及為患者開具不符合門診特定病種有關規定要求的申請資料而導致醫保基金流失的。

暫停費用結算期結束后15日內，由市社保經辦機構組織該醫生進行醫保規定的考核，合格后5日內恢復費用結算。

第二十條  定點機構的定點資格不得買賣、出（轉）讓。定點機構有下列變更情形之一的，可申請保留定點資格：

（一）經營場地因租賃合同到期（或因業主單方解除租賃合同），需要變更經營地址的；

（二）經營場地被征收、拆除或業主需要做其他用途，需要變更經營地址的；

（三）因經營需要在原址變更名稱的；

（四）連鎖企業下屬單位實際經營者在原址變更名稱或負責人（新注冊成立機構的法定代表人或主要負責人應為原登記的企業負責人或質量負責人)的；

（五）連鎖企業因經營需要整體變更企業名稱或法定代表人的；

（六）企業改制需要變更經營地址、法定代表人、單位主要負責人 (包括其中一項或多項) 的；

（七）法律法規規章規定和司法機關出具的有效文書需要變更經營地址、法定代表人、單位主要負責人的(只變更其中一項)。

申請保留定點資格的定點機構在取得相關行政部門的有效文書后，應在6個月內向人力資源和社會保障部門提出書面申請，并提供規定的材料；由人力資源和社會保障行政部門會同社保經辦機構共同進行現場核實，符合基本條件的保留定點資格，不符合的取消定點資格。未在規定的時間內申請保留定點資格的視同自動放棄定點資格。

第二十一條  被取消定點資格的定點機構，由市、縣（區）人力資源和社會保障行政部門收回定點機構資格證書和標牌，社保經辦機構與之終止協議、POS機安裝部門負責收回POS機。

自動放棄定點機構資格的單位，應主動向人力資源和社會保障行政部門上繳定點機構資格證書和標牌，社保經辦機構終止協議、POS機安裝部門負責收回POS機。如不上繳，是連鎖企業的，追究其總部（店）的責任，并且2年內不得再申請新的定點機構資格；不是連鎖企業的，其法定代表人或主要負責人開辦的醫療機構、零售藥店在2年內不得重新申請社會基本醫療保險的定點資格。

第二十二條   連鎖機構總部（店）應加強對所屬分店的管理檢查，分店發生嚴重違規行為的，將追究總部（店）的管理責任。

第二十三條   每間定點零售藥店只能安裝一臺POS機；每間定點醫療機構原則上只能安裝一臺POS機，確需安裝兩臺以上的應經社保經辦機構同意。

第四章　定點機構的考評與信用等級評定

  第二十四條  定點機構的年度考評與信用等級評定由市、縣（區）人力資源社會保障行政部門負責會同社保經辦機構統一組織。年度考評與信用等級的評定結合日常管理進行。年度考評時可根據需要邀請衛計、食品藥品監督行政部門和價格主管部門及醫療衛生專家組成聯合考評組。

第二十五條  年度考評與信用等級評定通常在每年的第4季度實施，各縣(區)實施情況在次年第2季度前報市人力資源社會保障行政部門，并對評定為Ａ級的定點機構，進行抽查。具體時間由市人力資源社會保障行政部門根據當年工作安排另行通知。

第二十六條  市人力資源社會保障行政部門將聘請社會監督員，協助對各定點機構進行監督，每年對各定點機構進行群眾評議。社保經辦機構應對定點機構平時檢查核實情況進行登記。檢查采取定期和不定期兩種方式進行。

第二十七條  定點機構實行信用等級管理，是利用科學、合理的，定性與定量相結合的分級標準，客觀公正地對定點機構執行法規政策情況、服務水平及費用管理情況等進行綜合考評，劃分為A、B、C、D四個等級。通過信用等級管理，引導定點機構遵守規定恪守誠信、規范運作，提高自我規范、自我管理的積極性，不斷提高醫療保險服務水平，控制醫療費用，促使社會基本醫療保險協議各項內容落到實處。實施信用等級管理，有利于提高醫療保險管理效率，有利于優化定點機構的競爭機制和退出機制，有利于社會監督，有利于更好地保障參保人員的合法權益。

第二十八條  三級、二級和一級醫院按《惠州市社會基本醫療保險定點機構考評標準（三級、二級和一級醫院）》（附件1-1）考評，其他各類醫療機構按《惠州市社會基本醫療保險定點醫療機構考評標準（專科醫院、社區衛生服務中心或社區衛生服務站、門診部、醫務室）》（附件1-2）考評，定點零售藥店按《惠州市社會基本醫療保險定點零售藥店考評標準》（附件1-3）考評。

第二十九條  年度內各項檢查及定點機構的業務經辦情況計入年度考評范圍，按40%計入年度考評總分，年度檢查按60%計入年度考評總分。

第三十條 信用等級按考評得分情況劃分為Ａ、Ｂ、Ｃ、D四個等級：Ａ級，考評得分90分以上（含本數）；Ｂ級，考評得分80分以上（含本數），90分以下；Ｃ級，考評得分70分以上（含本數），80分以下；Ｄ級，考評得分70分以下。

第三十一條  服務質量考評金按年度考評結果扣減。評定為A級的定點機構，服務質量考評金全額返還；評定為B級的，即在90分(不含90分)至80分(含80分)之間，每扣一分扣除服務質量考評金總額的3%；被評為C級的，即在80分(不含80分)至70分(含70分)之間，先扣除服務質量考評金的30%后，再從剩余的70%服務質量考評金中按每扣一分按8%扣減；被評為D級的，扣除全部服務質量考評金。對停業或歇業的定點機構其年度考評金全部返還。

第三十二條  市、縣（區）人力資源和社會保障行政部門和社保經辦機構對定點機構實施分級管理，執行相應政策。

（一） 對評定為Ａ級的定點機構，保持原有的檢查方式進行監督管理。對在隨機檢查、專項檢查中無違反社會基本醫療保險政策和協議管理規定的，可減少隨機檢查和專項檢查次數，以定點機構自我管理為主。

（二）對評定為Ｂ級的定點機構，采取本辦法中規定的檢查方法進行監督管理，督促其逐步建立規范的社會基本醫療保險監督管理機制，定期對自身建設情況進行分析，認真學習Ａ級定點機構的先進管理辦法及經驗，爭創Ａ級定點機構。

（三）對評定為Ｃ級的定點機構，市、縣（區）人力資源和社會保障行政部門和社保經辦機構應將其作為重點檢查對象，加大監督檢查力度，采取定期和不定期抽查方式，加大抽查比例或進行普查。對存在的問題，市、縣（區）人力資源和社會保障行政部門應提出整改意見和期限，整改期滿后，存在的問題仍未整改合格的取消定點資格。

（四）對年度考評總成績在60分以下(不含60分)和連續二年被評為D級的定點機構，取消定點資格，并向社會公布。有違法行為的交有關部門依法處理。

第三十三條 定點機構違反本辦法第十四條一項以上行為的，將被視為不誠信。被視為不誠信的定點機構，原信用等級為A級的，取消A級稱號，原信用等級為B、C級，依據情節輕重，給予通報批評，并按規定扣除服務質量考評金，或取消定點資格的處理，情節特別嚴重的，交衛計和食品藥品監督等有關部門處理，已發生的違規費用由社保經辦機構追回。

第五章　　附　則

第三十四條  定點機構或定點醫療機構的醫務人員對社保經辦機構作出的處置有爭議的，在60日內可申請復核或由同級人力資源和社會保障行政部門協調處理；對同級人力資源和社會保障行政部門協調的結果不服或對人力資源和社會保障行政部門作出的處理決定有爭議的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

第三十五條  市人力資源和社會保障局可根據本辦法，規范全市定點機構的資格確認及變更的工作流程。

第三十六條  本辦法自印發之日起實施。《惠州市人力資源和社會保障局 衛生局 物價局 食品藥品監督管理局社會基本醫療保險定點機構管理辦法》(惠市人社保［2010］137號)同時廢止。本辦法有效期5年。

附件  1.惠州市社會基本醫療保險定點機構考評標準

     2.惠州市社會基本醫療保險定點機構日常管理情況考評登記表

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